查阅、复制病历资料要求书
查阅、复制病历资料要求书
要求人: ,男,汉族, 日生,住 ,
身份证号:
我于 年 月 日在贵院住院至 日,住院号 。根据《侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。”,为此,提出查阅、复制病历资料要求。
此致
人民医院
要求人(签字):
年 月 日
收到“查阅、复制病历资料要求书”
经手人(盖章签字):
年 月 日
[责任编辑:zsj]
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