美国当地时间3月21日晚10时47分，美国众议院经过近10个小时的讨论和投票，最终以219票对212票的微弱多数，通过了历史性的医改法案，只待奥巴马签字，即生效成为法律。

说它是历史性法案并不为过，美国人把17%的GDP用在医疗卫生上面，可仍然有近4700万人没有医保，这在发达国家中绝无仅有。20世纪60年代约翰逊担任总统时，美国就启动过全民医保议题，一直到克林顿担任总统时希拉里挂帅医改，都以失败而告终。

如果把这几十年来的美国医改做个对比就会发现，奥巴马所面临的状况其实并不好——金融危机余波未平，美国经济增长乏力，失业率居高不下。相比之下，倒是前任们拥有更好的改革良机——约翰逊在建设“伟大的社会”口号下，推动包括医改在内的一系列改革，顺理成章;克林顿执政时期是美国经济最红火的阶段，政府也财力雄厚，更有资本和实力推动改革。由此，一个值得思考的话题是：奥巴马究竟凭借什么成功推动了医改?

首先，这里面有一个不可忽视的技术因素，即民主党在众议院占据多数席位，这让法案的通过有了基本的条件。本次投票，共和党人无一支持改革，民主党人33人“叛变”，但终究因为两党实力对比的不均衡，医改法案得以涉险过关。

两党实力对比只是原因之一，奥巴马得以过关，更重要的原因在于民意。因为每个众议员都代表有自己的选区，他可以违背奥巴马意愿自由投票，但他一般不能违背自己选区选民的意志。也就是说，奥巴马要取得议员的支持，不能命令他们如何如何，而必须让选民们支持医保改革，即争取民意支持。

在美国推行医改的阻力相当大，美国人一向不喜欢政府管得太多，保险业、医疗业组成的既得利益集团抓住这一点游说、反击，大造舆论，把医改前景描绘得一片黑暗，说医改后中产阶级的医疗水平将严重下降，公共医疗机构效率低下，压制竞争降低服务水平，这些言辞一度颇有市场。既得利益集团的优势在于，他们影响媒体的手段多样，能够利用“专家”或从业者的身份现身说法，摆出一副为公众利益考虑的样子反对改革，一时间很难让人分清是非曲直。

对此，奥巴马可以有两个选择：第一，凭借本党的优势，笼络住党内力量，再拉几个共和党人过来，内部协商解决，做一个向医疗保险业全面妥协的大杂烩方案;第二，把被既得利益集团“说服”的民意拉回来，让医改有广泛的民意基础，最大限度地减少妥协，保证改革的力度。

奥巴马选择了后者。他把普通百姓、医疗卫生机构人员、保险业人士请进白宫，宣传医改方案;他到费城、匹兹堡、加州发表演讲，向民众诉说医保给美国带来的好处，给美国人民带来的好处。他的演讲简洁、明快、通俗易懂，通过视频、微博传播，争取到了民意的支持。

可以这样打个比方，既得利益集团在医保改革和民众之间，立起了一道厚厚的屏蔽墙，让民众看不清改革到底是什么样子，而奥巴马政府所做的，就是有效地传递改革的信息，绕开这道既得利益者的围墙，实现和民众的直接沟通。

有了民众的理解和支持，改革者便有了触动既得利益者的原始力量，而民意对医疗保险业以及相关政客的压力，也使得他们不敢太肆意妄为。更重要的是，这争取到了那些举棋不定的左右摇摆者。在美国，铁杆共和党和铁杆民主党的观念是难以撼动的，正是那些受民意影响的中间分子，决定了一些关键事务的走向。

反观约翰逊时期，总统和民众的沟通渠道远没有今天畅通，医改也未成为全民热点;克林顿时期，总统派“夫人”出马负责此事，把改革局限在内部的修修补补，也没有广泛的社会参与，因此很难撼动既得利益者。而奥巴马通过沟通取得了社会中间阶层的支持，突破了既得利益者的阻击，从而赢得医改的顺利推进。表面上看，奥巴马是医保的胜利者，实际上，赢得胜利的是他背后的民意。

作为不可忽视的力量，民意是一种强大的无形的支持，如果当政者有决心推动有利于大部分民众的改革，并且善于解释、沟通，让民众理解改革的途径和目的，从而取得民意的支持，便有足够的力量对付那些貌似强大的既得利益集团。