第一章 总 则

第一条 根据《唐山市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》制定本办法。

第二条 本办法适用于我市国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

老红军、离休干部、二等乙级以上(含二等乙级)革命伤残军人以及符合劳人险(1983)3号文件规定的建国前参加革命工作的退休老工人、地震截瘫人员、在校大(中)专学生暂不纳入基本医疗保险，其医疗费用仍由原资金渠道解决。

第三条 我市机关事业单位职工基本医疗保险暂时实行市、县(市)区两级统筹。县(市)区医疗保险实施办法由各县(市)区制定，报市政府审批。条件成熟后，实行基本医疗保险全市统筹。

第二章 医疗保险管理机构和职责

第四条 市劳动和社会保障局成立专门负责医疗保险行政管理处室，主要工作职责是：

(一)贯彻落实国家、省、市关于城镇职工基本医疗保险政策规定;

(二)制定医疗保险制度改革的总体实施方案;

(三)拟定本市医疗保险的配套政策及规定;

(四)会同卫生、医药等部门对定点医疗机构和定点零售药店进行资格甲查，颁发医疗保险定点资格证书;

(五)对实施医疗保险过程进行监督、指导;

(六)受理仲裁有关医疗保险的争议;

(七)负责医疗保险业务人员的培训;

(八)对参保单位、定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策规定情况进行检查、考核和奖惩;

(九)会同物价部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及药品价格;

(十)指导县(市)区开展基本医疗保险工作;

(十一)其它基本医疗保险管理工作。

第五条 成立医疗保险经办机构，具体负责全市城镇职工医疗保险业务。其主要职责是：

(一)贯彻执行医疗保险的政策、规定，提出改进和完善医疗保险制度的建议;

(二)编制医疗保险基金收支预、决算;

(三)负责医疗保险基金的筹集、支付和管理;

(四)选择定点医疗机构和定点零售药店;

(五)负责对定点医疗机构和定点零售药店相关医疗费及资料进行审核;

(六)负责基本医疗保险各项财务、统计报表的汇总和填报工作;

(七)承办参保单位和职工对医疗保险的查询事宜;

(八)负责大病医疗保险、机关公务员医疗保险补助政策的实施工作。

第三章 基本医疗保险基金的筹集和管理

第六条 基本医疗保险基金由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位按本单位上年度职工工资总额与退休费用之和的6.5%缴纳，职工按本人上年度工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费的缴纳标准，由市政府根据上级规定及本市经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。

新参保单位首次缴费时需一次性缴纳3个月的基本医疗保险费。

第七条 参保单位必须按月向社会保险经办机构足额缴纳医疗保险费，职工个人应缴纳的医疗保险费，由参保单位从其工资中代为扣缴。

第八条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户，参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费先根据职工年龄情况划入职工个人帐户：

(一)在职职工以本人上年度工资收入为基数，45周岁以下的按1%划入。45周岁以上(含45周岁)的按1.5%划入;

(二)退休人员以本人上年度退休费为基数按4%的比例划入个人帐户。

参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人帐户后，其余部分作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支付。

第九条 各单位按属地管理原则参加医疗保险。严格按照《社会保险费征缴条例》(国务院第259号令)、《社会保险登记管理暂行办法》(劳动和社会保障部第1号令)和《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》(劳动和社会保障部第2号令)规定，执行医疗保险登记、医疗保险费申报缴纳制度。对违反劳动和社会保障部第1、2号令规定的缴费单位，将依据《社会保险费征缴监督检查办法》(劳动和社会保障部第3号令)，对缴费单位及其直接负责的主管人员和其它直接责任人员予以处罚。滞纳金、罚金并入医疗保险基金。

第十条 国家机关和财政供给的事业单位(原全额拨款单位和全民所有制医院)缴纳的基本医疗保险费由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位缴纳的医疗保险费，从福利费中列支。福利费支付完后的不足部分，由同级财政部门批准，由事业基金支出。

第十一条 基本医疗保险基金实行收支两条线管理。财政设专户，专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十二条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按银行同期活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按银行同期3个月期整存整取利率计息;历年结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。基本医疗保险基金及利息不计征税费。

第十三条 个人帐户的本金和利息为参保职工个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和依法继承。职工调动工作时，个人帐户随之迁移。

第四章 医疗服务管理

第十四条 本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院以及持有《药品经营企业许可证》、《营业执照》，且经药品监督管理部门年审合格的国营、集体零售药店，都可以申请医疗保险服务定点资格。

第十五条 市劳动和社会保障行政部门根据医疗机构和零售药店的申请，对其资格进行审查，对符合条件的批准为定点医疗机构和定点零售药店，并颁发资格证书。

第十六条 定点医疗机构和定点零售药店在执行职工基本医疗保险的有关规定的前提下，遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的基本医疗服务。

第十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专(兼)职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗和药品服务管理工作。

第十八条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》及IC卡的人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在该患者缴纳住院预付金后，应当及时安排住院治疗。

参保人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，除按规定比例自付医疗费用外，其余部分由医疗保险经办机构从统筹基金中支付。

参保人员自住院之日起发生的一切费用由定点医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签名，否则医疗保险经办机构不予结算。

第十九条 定点医疗机构应大力发展社区卫生服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。各定点医疗机构所属的社区卫生服务中心(站)均纳入医疗保险管理范围。

第二十条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定，超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。

第二十一条 参保职工可以选择医疗保险经办机构确定的定点医疗机构就医，也可以持定点医疗机构开据的处方到定点药店购药。

第二十二条 凡参保人员死亡的，原单位负责缴清其欠缴的医疗保险费，并及时收回其《医疗保险证》及IC卡送交医疗保险经办机构注销。如不及时注销，所发生的医疗保险费用，全部由原单位负责承担。

第二十三条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员进行住院治疗时，应当使用收费明细表。

医疗保险经办机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当积极协助，不得拒绝。

第二十四条 定点零售药店对参加医疗保险人员提供外配处方服务，要按照定点医疗机构医师的签名处方配药，除处方医师外任何人不得更改外配处方的配伍和剂量。

第二十五条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方两年以上以备核查。所配药品必须经药剂师审核签字后方可发药。

第五章 基本医疗保险费用结算

第二十六条 定点医疗机构和定点零售药店必须严格执行《唐山市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》，做到合理收费，项目清楚。

第二十七条 统筹基金和个人帐户分开核算、互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费个人负担部分，统筹基金用于支付住院医疗费和门诊纳入统筹基金支付的一些特殊疾病医疗费。

第二十八条 门诊医疗费用支付。参加基本医疗保险人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。参保人员经鉴定确认为患特殊慢性病，又不具备住院条件，在门诊长期医治的医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户基金用完后，再自付本人上年度工资(养老金)收入10%，余下的医疗费，经医疗保险经办机构核准，按规定比例从统筹基金中报销。具体病种和报销办法按《唐山市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病种管理暂行办法》办理。

第二十九条 住院医疗费用支付。参加医疗保险人员在定点医疗机构发生的住院费属于统筹基金支付的部分由医疗机构和医疗保险经办机构结算;属于个人负担的部分由医院与个人结算。入院时个人须向医疗机构预交一定的预付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由医疗机构根据病情确定。

第三十条 对不同级别医院和转往外地医院，统筹基金支付住院费用起付标准：

(一)市内一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元;对一个年度内多次住院的，在上述基础上，依次递减100元。

(二)转往外地医院，每次住院的起付标准均为1000元。

第三十一条 统筹基金最高支付限额为25000元。参保人员参保时间不足一年的，统筹基金支付住院费用的最高限额按实际参保时间予以折算(即25000元×实际参保月数/12)。

第三十二条 参保人员住院期间医疗费在起付标准以上最高支付限额以下部分：

(一)在职职工个人需自付15%，退休人员个人自付12%。

(二)实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”药品所发生的医疗费用，个人先自付20%，再按本条(一)款规定执行。

(三)转外地医院治疗的医疗费用由个人先行垫付。出院后，个人需先自付全部医疗费用的20%，再按本条(一)、(二)款规定执行。具体办法按《唐山市城镇职工基本医疗保险转诊转院、特检特治管理暂行办法》办理。

第三十三条 个人帐户有结余的，可用于住院医疗费用中属于个人负担的部分。

第三十四条 职工持定点医疗机构处方在定点零售药店购药费用，根据门诊或住院开据的药品处方，执行不同的结算办法。门诊外配处方由个人帐户支付，住院外配处方按住院标准结算，需个人自付部分由现金结算，其余部分由医疗保险经办机构和定点药店结算。

第三十五条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围，由原单位负责审核报销。

第三十六条 参保单位和职工必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费视同中断参保，统筹基金暂停支付中断参保单位所有参保人员的医疗费用。参保单位和职工按规定补足基本医疗保险费后，统筹基金可恢复按规定支付医疗费用。

第六章 医疗监督和奖惩办法

第三十七条 职工基本医疗保险的奖惩管理工作由劳动和社会保障行政管理部门牵头，会同财政、卫生、物价、审计等部门，对医疗保险相关部门和个人执行职工基本医疗保险的情况进行监督检查，并实施奖惩。

第三十八条 医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保单位应认真贯彻执行职工基本医疗保险的各项政策和规定，加强监督和管理，共同做好基本医疗保险工作。对模范执行各项政策、规定，在基本医疗保险工作中做出突出贡献，符合下列条件之一的单位和个人，给予表彰和奖励。

(一)严格执行医疗保险的有关政策和规定，在加强管理，合理使用医疗保险基金，堵塞漏洞，节约开支方面做出显著成绩的;

(二)坚持原则，不徇私情，主动举报或及时处理单位或他人在职工医疗保险管理中违规行为的。

第三十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列违规行为之一者，除追回违规医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评、中止基本医疗服务合同、直至取消定点医疗机构资格。

(一)不严格执行基本医疗保险的各项政策和规定，不认真履行职工基本医疗服务合同，造成不良影响的;

(二)故意为人、证、卡不符者开职工基本医疗保险处方，开检查、治疗申请单，收住院以及弄虚作假，造成医疗保险统筹基金流失的;

(三)将非基本医疗保险支付的检查、治疗项目或自费药品费用列入统筹基金支付范围的;

(四)不严格执行物价、财政部门制定的收费标准，擅自提价，或任意增加收费项目的;

(五)为牟取私利而增加统筹基金开支及有其它违反基本医疗保险规定行为的。

第四十条 参保单位及其职工有下列违规行为之一的，除追回违规费用外，视情节轻重，市劳动保障行政部门提出对单位负责人和直接责任人员的处理建议，提交有关部门进行处理。

(一)将非参保对象列入职工基本医疗保险范围的;

(二)瞒报职工工资总额，少缴职工医疗保险基金的;

(三)弄虚作假，虚报医疗费的;

(四)将本人的医疗保险证、卡转借他人就诊的;

(五)持他人的医疗保险证、卡冒名就诊的;

(六)有其它违反基本医疗保险有关规定行为的。

第七章 附 则

第四十一条 国家机关、全额拨款事业单位职工在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策。具体办法另行制定。

第四十二条 在职职工工资总额计算按国家规定的统计口径确定，退休人员的养老金以社会养老保险统筹部门确定的标准计算。参保单位必须于每年元月30日前向医疗保险经办机构申报参保人员名单及其上年度职工工资总额、养老金总额，由医疗保险经办机构调整核定当年缴费基数。

不纳入基本医疗保险的人员，本着方便患者看病、杜绝浪费、节约医疗费开支的原则，制定相应的文件与医改方案一并执行。

第四十三条 本《暂行办法》与相关配套文件从2001年元月1日起一并施行。此前与本《暂行办法》不一致的，以本文件规定为准。

第四十四条 本《暂行办法》由市劳动和社会保障局负责解释。