所谓实事求是，就是要客观地把握被诉的医疗行为(包括不作为)与伤害之间的真实联系。所谓法律政策，就是公正地评价被诉的医疗行为对于损害后果法律上的原因力。因此，处理医疗事故纠纷首先要解决事实因果关系问题。

　　何为医学因果关系

　　事实因果关系，是为弄清“事实是什么”，“实际发生了什么”和“如何发生的”这一类案件事实问题。因此，判定事实因果关系不能局限于“确定被告的行为或者依法应由他负责的事件是否在事实上属于造成损害发生的原因”，而应全面地、客观地查明造成损害后果发生的全部原因事实，为下一步公正地评价被诉行为对于损害后果法律上的原因力提供真实的前提。

　　在医疗事故纠纷中，认定事实因果关系常常涉及医学因果关系的判定。根据客观存在的因果联系的复杂程度，这种事实因果关系判定可采用认定或推定的方法进行。但不论是认定还是推定，对事实因果关系的判定都离不开科学的知识和方法，以及生活经验的适用。这在医疗事故纠纷处理中尤为突出。

　　医学因果关系判定包括死因判定和病(伤)因判定。作为事实因果关系的特殊形式，医学因果关系是纯医学的，故死因判定和病(伤)因判定，必须在医学理论和方法的指导下，根据事实因果关系判定的原理进行判断和确定。

　　死因判定

　　死因是指引起致命性结果的疾病或损伤，依“事实本身证明”的理论或鉴定方式均可判定死因。

　　(一)依“事实本身证明”

　　“事实本身证明”的理论只适用于死因明确、双方无争议的情形，或一方事后提出异议但对其异议又拿不出确凿证据的情形。

　　在王某诉某医院医疗事故损害赔偿一案中，王某父亲因反复尿潴留3年入院，诊断前列腺增生，拟行前列腺摘除术。术中，手术医师用琴弓式执刀法垂直下刀切入，一刀直入腹腔，提出刀子时，鲜血喷射而出，立即组织抢救，开腹探查发现左髂动脉损伤，肠系膜上有二处割伤，后患者血压继续下降抢救无效死亡。死亡原因系左骼动脉刀伤，且系一刀所致。

　　本案中，手术医师操作粗暴的一刀与患者大出血死亡的因果关系明确，双方均无争议，可依“事实本身证明”理论判定死因。适用“事实本身证明”理论确认死因，必须以临床诊断的形式送达死者亲属，无异议的应签字确认;有异议的应立即告知其进行尸解鉴定的必要性并将是否同意的意见记录在案，双方签字确认。

　　(二)尸解鉴定

　　尸体解剖进行死因鉴定，包括肉眼观察和组织学切片的显微镜下观察，必要时还要辅以免疫学测定、细菌学培养、毒物分析等手段，以求证死因。由于采用的是科学手段和方法，其结论具有科学性。故而，在绝大部分情况下，通过尸解鉴定一般都能认定死因。

　　因一方的原因没有尸解的，也可通过鉴定推定死因。如原告陈某诉某医院医疗过失致其妻死亡案，死者伍某73岁，有“左基底节腔隙性脑梗塞、高血压、冠心病、糖尿病”病史。1997年某日下午2时许，伍某在家洗衣服时出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、言语不清及左侧肢体麻木等不适，急送医院后经查体、测血糖、CT检查后，确诊为皮层下动脉硬化性脑病、腔隙性脑梗塞。门诊急诊医生联系住院，内科ICU有床位而不愿收治该病人，急诊医生遂作门诊留观处理，予吸氧、心痛定、丹参、维脑路通、胰岛素等治疗。晚9时左右，病人仍在吸氧，9时55分测血压19/14.5kpa。次日凌晨1点多，值班医生接报出诊，近3点返回，查看患者发现吸氧中断，遂医嘱要求给予吸氧。3时许，病人痰多，咳不出，值班医生嘱翻身拍背。5时许，病人有少许痰，经拍背痰咳出后缓解。6时50分左右，病人出现短暂呼吸停顿，血压测不出，立即进行心肺复苏等抢救，至9时35分宣告抢救无效死亡。

　　被告某医院出具的死亡通知书注明死因是大面积脑梗塞、高血压病、冠心病。伍某丈夫及子女对医院知告的死因不接受，认为医院对伍某死亡负有责任要求给说法，医院则告之原告处理好后事再商量。原告遂将死者遗体火化。

　　之后，原告申请市、省二级医疗事故技术鉴定，由此形成关于伍某死因的4种医学因果关系(判)推定：

　　1.市级鉴定推测“病人死前4小时左右反复出现痰多咳不出，呼吸困难，而且病人呼吸困难一直未得到缓解，这可能是病人后来出现心跳停止、血压测不出等临终表现的原因。”

　　2.省级鉴定依据病历等资料分析，推测患者死亡是急性缺血性脑血管病进展的结果。该鉴定同时认为被告某医院治疗、抢救无违反诊疗常规和处理原则，虽然诊疗中存在对脑梗塞部位及病变的严重性认识不足，与患者家属解释不够，病历书写不够详细完整的不足之处，“但这些不足与患者死亡无直接的因果关系”。结论为：在该医院对患者伍某的诊治过程中，“未发现医务人员存在直接导致患者死亡的失职或技术过失行为，不属于医疗事故”。

　　3.被告某医院一直坚持认为死者发病过程临床较为符合椎-基底动脉缺血性病变，其死因以大面积脑干梗塞可能性大。

　　4.笔者作为原告代理人则根据患者既往肺部正常，此次发病输液后死亡前气喘、胸闷、咯大量泡沫样痰，推测伍某死亡医学上的原因是被告用药不当和静脉输液滴速过快，诱发伍某慢性左心功能不全急性发作死亡。

　　关于伍某死亡原因的上述4种推测，经过法庭激烈辩论，法院审慎地采纳了省医疗事故技术鉴定委员会的意见，判定“伍某的死亡主要是其病情自然进展的结果”。本案事实(医学)因果关系的判定采用的是鉴定机构根据病历资料进行分析推定的方法，这种推定方法的主观随意性较大。

　　笔者认为，医学因果关系的推定：(1)作为一种辅助性的技术方法，只有在保护患者合法权益所必需并且符合社会政策和立法宗旨的前提下才能采用。(2)具体的推定过程应采取被告承担举证责任的方法，令被告证明其诊疗护理行为不是造成病人所受损害的事实(医学)原因。如果被告不能予以证明，即作出对病人有利的关于其损害的医学原因推定。这种方法在被告的医疗过失已经确定，而唯一的问题在于因果关系尚未确定的场合，具有公正合理的适用价值。在上述案例中，如法庭能执行这样的事实因果关系推定规则，相信被告很难证明其诊疗护理行为与伍某的死亡没有医学因果关系。

　　关于死因的表述，有观点主张把死因分为主要死因、直接死因、次要死因、合并死因和死因竞争。但本文不同意直接死因的提法。因为直接死因常被认为不是一种独立的疾病，而只是某致命疾病或损伤的一种或一组严重症状，并非致命疾病或损伤本身，自然也就不宜表述为某种死因，否则易被人利用以开脱责任。本文主张，在死因判定中，根据伤病或行为对死亡的原因力大小，可把死因分为(唯一)死因、根本死因、主要死因、对等死因、次要死因、诱因、无因果关系。

　　病(伤)因判定

　　临床诊断方法、活体鉴定方法是病(伤)因判定的基本方法。对于不特定多数人的原因不明的病害，疫学因果关系理论对于查明病因具有独到的价值。

　　(一)临床诊断方法

　　这种方法是临床医师通过病史调查、体格检查和辅助检查，并在此基础上综合分析后作出的病(伤)因判定。临床诊断方法在医疗事故处理中，是判断患者就医后出现不良后果的医学原因的常用方法。例如，某慢性乙型肝炎患者根据医嘱服用大量降低乙肝表面抗原的中药后出现肝脏亚急性坏死后性肝硬化。本案中，原告肝脏坏死后性肝硬化究竟是其原有疾病恶化的结果，还是与医师滥用中药有因果关系?后经某大医院诊断，认为药物性肝炎是此次肝坏死后性肝硬化的诱因。这一临床诊断为法律上正确处理本案奠定了事实基础。

　　但是，临床诊断方法的准确性易受误诊的影响。有文献认为，包括国外一些具有现代化诊断水平的大医院在内，生前误诊率在30%左右，国内情况与之相仿。在误诊学上，误诊分为诊断错误、延误诊断、漏误诊断、病因判断错误、疾病性质判断错误。因此，从法律的角度而言，在医疗事故处理中，对病(伤)因临床诊断结论的误诊学审查，判断病因的临床诊断结论是否具有误诊可能，进而分析误诊的临床因素、护理因素、辅助检查因素和思维因素，对于确保病(伤)因判定的准确性，避免错案有重要意义。

　　(二)法医活体鉴定方法

　　该方法是法医临床(诊断)学的运用，其实质是特定主体(法医)对伤病人员致伤或致病原因的判定，其初衷是法医接受司法机关委托，对涉及法律上的医学问题作出鉴定，以弥补执法者医学知识的不足。因此，传统的法医活体鉴定只鉴定医学问题，对超出医学范围的问题，如法律因果关系即责任问题，认为应由司法人员自己解决，法医不予鉴定。

　　在娄某诉某医疗公司隆鼻术后鼻梁塌陷一案中，法医经活体鉴定，认为娄某鼻梁塌陷系隆鼻术中切除部分鼻翼软骨后安装假体现假体被取出所致。至于被告行隆鼻术应否切除鼻翼软骨则不予鉴定，也就是对医疗行为的妥当性不予鉴定，而把对医疗行为的评价交给临床医师去论证。这是传统的做法。

　　近年来由于医疗事故技术鉴定体制和制度的缺陷，人们把对医疗行为合法性和妥当性的鉴定，即法律因果关系的判断，越来越多地委托法医鉴定，法医也越来越多地参与对医疗行为及其法律因果关系的判定。从全国各地法院对法医活体鉴定发展趋势的认同情况来看，在现行医疗事故技术鉴定体制下，法医(活体)鉴定全面介入医疗事故的医学原因和法律原因鉴定，进而确定责任范围，确有其客观原因。

　　对此，笔者认为，法医鉴定范围的拓展和被认同的程度，取决于3个因素：一是司法鉴定制度的立法确认和规范;二是法医队伍自身的素质建设;三是法医与临床医师双向交流机制的建立。这些问题如不解决，则法医参与医疗事故技术鉴定，对事实原因和法律原因作出全面判断，其结论的科学性与公正性同样堪虞。

　　(三)疫学因果关系理论的适用

　　疫学因果关系理论，又称病因学旁证法。采用医学统计与流行病学的原理，认为产生不特定多数人病患的血液制品污染致害、医院内感染或其他大范围致害案件的因果关系，寻找的是以科学方法判定原因与结果间的必然关系。这一方法主要是采用流行病学因果推论中的原则，考察被观察现象之间联系的强度(strength)、联系的一致性(consistence)、特异性(specificity)、时间顺序(temporality)、剂量反应关系(dose-response、relationship)、可能性(probability)、符合性(coherence)和实验证据(experimental evidence)等，来推定有无因果联系。方法包括：⑴临床医学观察;⑵现患调查;⑶回顾性调查;⑷实验医学观察等。国内发生的多起医院内感染事件纠纷，其事实原因的查明，都是通过病因学旁证法实现的。可以断言，自然科学方法的引进，必然带来民法(法律)方法的变革。

　　医学因果关系判定规则

　　总结笔者处理医疗事故案件遇到的问题，现归纳医学因果关系判定的基本规则如下：

　　1.提供足够数量的真实可靠的判定材料。争议发生后，医疗过程中所涉及的一切文字材料、实物均予保留、提取。应当立法确认医疗机构负有保存有关材料完整性和真实性的义务，医疗机构违反此项义务导致材料不全难以作出死亡或伤病因果关系判定的，应推定医疗机构对其医疗行为的合法性和合理性不能举证，医疗机构应承担医疗事故(过失)损害赔偿责任。

　　2.立法明确医疗机构对死因不明或死因有争议(包括死者亲属对死亡不理解)的病例，应当及时以书面形式告知死者亲属尸体解剖的必要性和不予尸解的危害，死者亲属不同意尸解影响死因判定的，应承担对其不利的后果。但医疗机构不告知或不有效告知而影响死因判定的，同样应承担不利后果。此所谓不利后果，是指因未尸解导致对死因有多种推定的，应以最不利于妨碍尸解一方的结论为准。

　　3.建立鉴定的听证机制，确保鉴定活动的公开和公正。制作鉴定结论书时应当做到事实清楚，证据确凿，说理充分，用语规范。

　　应当立法确认医疗机构负有保存有关材料完整性和真实性的义务，医疗机构违反此项义务导致材料不全难于作出死亡或伤病因果关系判定的，应推定医疗机构对其医疗行为的合法性和合理性不能举证，医疗机构应承担医疗事故(过失)损害赔偿责任。