退休人员医疗费社会化管理方式三探

　　按照国务院关于推动社会保障管理服务社会化的要求，各地都在积极探索企事业单位退休人员从单位转移到社会管理的途径和方法，目前部分城市已相继在进行试点。经广泛调查了解，笔者发现，企事业单位退休人员不能从容剥离出来原因很多，主要症结在于退休人员门诊医疗费如何管理，如何有序地纳入社会保障部门或医保经办机构统一管理逐步过渡到社会化管理，真正实现社会化管理这一目标。就目前而言，部分统筹地区已开展或将要开展退休人员门诊医疗费的社会化管理，主要做法可以归纳为以下三种方式。

　　按行业或区域成立管理服务中心

　　浙江省杭州市今年进行了这方面的试点工作。目前，杭州市退休人员门诊医疗费尚未纳入社会统筹(住院医疗费用均纳入医保经办机构管理)，仍由单位管理为主。今年初市劳动保障部门会同市医保中心对退休人员门诊医疗费使用和管理现状进行了调查研究，并提出了试点思路，在7月1日运行。

　　一、主要做法

　　1、落实管理机构和管理人员

　　具体做法是，以10000—15000名退休人员为数成立一个退休人员管理中心，内设中心医务室或门诊部，每800-1000名退休人员配备1名工作人员，其经费开支由地方财政统一安排。

　　2、明确资金来源

　　将退休人员门诊医疗费资金划定了四种来源:一是把原有的破产企业和转制企业中为退休人员提留的2万/人和8000元/人转入;二是将原有企业销售额5‰的地方养老金全部划入;三是市财政应根据医疗费年自然增长数适当补助;四是相应提高医保基金给退休人员划入个人账户的比例。

　　3、按比例分担费用

　　根据《杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和实施方案细则，各退管中心均统一为退休人员建立个人账户。发生门诊医疗费时原则上应由所属退管中心负责处理。

　　为方便退休人员就近看病配药，可采取退休人员交叉管理办法，即退休人员可以自己选择居住地附近的退管中心委托代管。退休人员门诊时，首诊应在退管中心卫生所或门诊部就诊，确需转诊转院时，应由所在卫生所或门诊部经主治医生同意方可转入由劳动保障部门确定的并公布的定点医疗机构诊治。

　　退休人员发生的门诊医疗费符合基本医疗保险开支范围的，先在其个人账户中支出，不足支付时，由个人与退管中心按比例分担。

　　个人负担比例则为:在退管中心卫生所或门诊部就诊的，个人负担8%;在一级及以下定点医疗机构就诊的，个人负担12%;在二级及相应定点医疗机构就诊的，个人负担15%;在三级及相应定点医疗机构就诊的，个人负担18%。

　　退休人员经同意在规定的医疗机构所发生的医疗费用，先由退休人员个人垫付，再到退管中心经审核后按规定报销。

　　二、评价与思考

　　这种管理方式的优点为：

　　1、能够在一定程度上建立独立于企事业单位之外的社会保障体系，形成了退休人员与原单位相分离的趋势，为过渡到社会化管理探索一条新路子，为社会和家庭的稳定起到了积极的作用。

　　2、首诊需在退管中心卫生所或门诊部就诊，有力地减少和控制了“一人配药全家享受、冒名顶替、倒卖药品”等骗取医保基金的行为。

　　3、对劳动保障行政部门确定并公布的综合性定点医疗机构2—3家作为特约医院，退管中心可根据其业绩和特点进行定期筛选调整。能更好地保护参保人员的合法权益，平衡有限的医疗经费。

　　缺点为：

　　1、与独立于企事业之外的社会保障体系还有一段距离。对退休人员纳入社区,实现社会化管理,在职责权限上容易与街道、社区管理部门发生矛盾,造成越俎代庖,将“人由社区管”变成“人由社保管”。

　　2、成立数个乃至数十个退休人员管理中心，将会增加地方财政支出和负担，特别是退管中心卫生所或门诊部的设立，所需医疗设备的添置等重复增加会导致利用率的下降和闲置。从深层次角度考虑，将会影响当地社会医疗机构的发展和医学科技的高速发展。

　　3、退休人员的医疗费筹集与人的寿命不成比例。特别是人们对延长寿命的期望值要求不断提高，而在这一高龄过程段所发生医疗费，特别是临终时抢救医疗费是无法估算的。

　　由社保部门或医保机构建立个人账户

　　这种管理方式目前以上海市为代表。在积极稳妥地推进全市职工基本医疗保险制度改革的同时，上海市根据退休人员社会化管理过渡时期的特殊性，对退休人员门诊医疗费管理实施凭证就医，网络结算等办法。

　　一、主要做法

　　1、凭证就医

　　退休人员凭社会保障卡(医疗保险专用)在医疗保险的定点医院就医或定点药店配药。医疗保险卡由市医疗保险局统一制作，区、县医疗保险办公室发放。

　　2、个人医疗账户资金

　　退休人员的个人医疗账户资金:75岁以上按上一年度职工年平均工资的4.5%计入，为630元;74岁以下按上一年度职工年平均工资的4%计入，为560元。

　　3、医疗费用结算

　　退休人员发生门诊急诊医疗费，先由个人医疗账户支付，个人医疗账户不足支付时，自负上一年度职工年平均工资的2%(280元);超过280元部分，根据就诊医院级别一、二、三级分别由地方附加医疗保险基金支付90%、85%、80%，个人自负10%、15%、20%。(注:地方附加医疗保险基金单列，用人单位按上年度职工月平均工资2%缴纳。)

　　二、评价与思考

　　这种管理方式的优点为：

　　1、能够建立独立于企事业单位之外的社会保障体系，实现退休人员与原单位相分离、养老金社会化发放、医疗费建立个人账户、人员由社区管理的格局。

　　2、统一建立个人账户，凭证就医，规范了医疗消费行为，符合国务院城镇医疗制度改革的决定。特别是在个人账户支付不足时，须个人负担280元这一门槛的设置,为门诊医疗费管理起到了积极的作用。

　　3、地方附加医疗保险基金的建立，说明政府的医疗保险经办机构承担了无限责任，为退休人员防病治病提供了“安全网”，为老弱病残、多发病、慢性病的人群提供了有力的保障。

　　缺点为：

　　1、提高了医疗保险基金的筹资比例，相应增加了用人单位的负担。对部分困难企业或退休人员大于在职职工的用人单位，基金征缴难以落实。

　　2、对个人账户积累无激励机制，当年账户结余转入历年账户，无明确优惠措施，易引起个人账户当年全部消费。

　　3、不能够严格执行国家“三个目录”，医保管理部门难以采取有效的监督稽查手段，难以正确引导参保人员合理使用个人账户。

　　委托医疗机构定额管理

　　一、主要做法

　　1、医疗机构须经认定

　　所委托机构必须是具有相应级别的医疗机构，主要是指有一定规模的二级综合性医疗机构，基本能够满足常见病、多发病的诊治，并经统筹地区劳动保障行政部门确定的医疗保险定点医疗机构。

　　2、明确合约

　　用人单位(特别是中小型用人单位)在没有卫生所或门诊部的前提下，医保经办机构又一时无法统一建立个人账户时，可在就近或社区内选择一家相应级别的医保定点医疗机构，明确“总量控制，定额包干，超支不补，节约奖励”的办法，签订委托退休人员门诊医疗费定额管理协议，协议一年签订一次。对用人单位有卫生所或门诊部的，可针对部分医疗检查、化验等项目实行定项包干管理。

　　3、督促检查

　　由用人单位牵头组织所属社区、医疗机构三方派员成立监督管理部门，针对用人单位退休人员门诊医疗费发生情况，每季或每年审核检查一次，发生问题及时提出，特别对违规的医务人员和用人单位有权提出终止诊治。

　　二、评价与思考

　　这种管理方式的优点为：

　　1、委托相应级别的医保定点医疗机构定额管理退休人员门诊医疗费，能够很好地执行协议要求，合理使用有限的医疗费用，加大医院“源头”控制力度，减少或杜绝浪费。

　　2、委托管理能够引入医疗费管理竞争机制，促进医疗机构提高医疗质量，改善服务态度，积极促进卫生行业的改革。

　　3、用人单位委托医疗机构管理退休人员门诊医疗费，能够很好地处理和解决用人单位拖欠退休人员门诊医疗费的报销问题。

　　缺点为：

　　1、因为发生的医疗费用受到“总量控制、超支不补”的影响，将会遏制合理的个人医疗需求和行为，从而会引发道德、法律等一系列难解的矛盾。

　　2、部分退休人员居地不一，会产生门诊不便的抱怨。另外限于医疗机构自身的技术力量，将会增加疑难杂症转诊转院的难度。

　　3、医学科技的发展，高精尖医疗仪器的引进和退休人员对医疗需求欲望的不断提高，这与用人单位委托代管定额医疗费距离拉大，难于维持“买卖”双方的稳定局面。

　　退休人员门诊医疗费难以报销的问题，是我国医疗保险制度改革中的突出问题。本文提出上述几种做法和相关思考，旨在抛砖引玉，唤起社会多方面的关注，形成合力，真正把退休人员社会化管理工作做到实处。