陈述、申辩笔录
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案由:_______________________________________________________________________________________
当事人(单位)名称:______________________________法定代表人:_________________________________
当事人(个人)姓名:_______________性别:_________年龄:_________________职业:_______________
时间:___________年___________月__________日__________时_________分至__________时___________分
陈述、申辩地点:__________________________________记录人:____________________________________
执法人员所在单位:____________________________________________________________________________
陈述、申辩笔录:________________________________________________________________________________
(可续页)_____________________________________________________________________________________
执法人员签名及执法证件号码:_______________年______月______日
执法人员签名及执法证件号码:_______________年______月______日
当事人对本笔录共___页签名:_______________年______月______日
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