行政复议口头申请笔录
申请人姓名:____________性别:________年龄:_______文化程度:__________
职业:__________________住址:_____________________联系电话:__________
被申请人:名称:________地址:_________________________________________
申请行政复议时间:_______________年_______________月_________________日
记录人:姓名:__________单位:_________________________________________
问: (问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况)
答:___________________________________________________________________
(由申请人写明“以上记录经本人核对,符合口述。”)
申请人:__________(签名盖章)
________年________月________日
附:1.有关材料______份。
2.证据目录清单及相关证据。
行政复议申请书附件:
证据目录清单
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│序│ 证据材料名称│ 证据来源│ 证明对象或内容│ 备 注│
│号│ │ │ │ │
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提交人(申请人、第三人、被申请人):
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