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疾病治疗合同协议书

甲方:_________     院长:_________

地址:_________     电话:_________ _________ ()   邮编:_________

乙方(患者姓名)_________

性别:_________  年龄:_________  身份证号:_________

家属或监护人姓名:_________   与患者的关系:_________  身份证号:_________

通讯地址:_________       电话:_________      邮编::_________

甲乙双方充分协商,甲方同意为乙方所患疾病实行包治。

一、经甲方诊断,乙方患有:

()主要患有:

1._________

2._________

3._________

4._________

5._________

()次要患有:

1._________

2._________

3._________

4._________

5._________

二、治疗时间

___________________________日 至___________________________日 共计 _________年零_________个月

治疗目标:

1._________

2._________

3._________

三、治疗费用及支付办法

()全程治疗费用为_________(不含患者术前的各项检查费,术前医药费、医疗费。乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费、输血费、患者点名要的营养药品费,与治疗目标无关的疾病,如心脑血管病、贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费,乙方支付)

()治疗费用支付办法:协议签订后乙方支付治疗费用总额的60%,计人民币_________元,甲方可对乙方实行包治治疗。签订合同后_________天内交清全部治疗费用。

若协议规定的时间内病情有明显好转,但尚未完全达到治疗目标,你选择的意见是:

1.要求退钱(_________) 签名:_________

2.可适当延长治疗时间,增加治疗费(_________) 签名:_________

3.可适当延长治疗时间,不增加治疗费(_________) 签名:_________

四、甲方的权利义务

1.依据乙方病情及治疗目标,制定包治实施方案。

2.精心组织手术治疗、护理。

3.综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感染,严加控制耐药菌殊发生。

4.及时向乙方通报治疗进展情况,医患双方心中有数。

5.尊重患者的人权、人格。

6.遵守职业道德,保护患者隐私。

7.患者在治疗中发生其他疾病,甲方积极抢救、会诊,但会诊费用、治疗费由乙方承担。

五、乙方权利和义务

1.遵纪守法,遵守院、所内各种规章制度。

2.按协议约定,及时交清包治费用。

3.包治费用以外费用,保证随用随清。

4.尊重护士、爱护护士。自觉维护医疗秩序。

5.不准任何人做违反违背医院生产的活动,凡有违反医院生产(名誉)的行为,经劝阻无效者,立即终止包治合同,并结清终止合同前的一切费用。

6.根据医务人员处方开药、用药。不点名要药。

7.遵守病房规章制度,损坏或丢失公物要照价赔偿。

8.在院内禁止酗酒,赌博,留宿客人及宣传法轮功。

9.未按协议交付费用,甲方有权停止一切治疗,因此造成的一切后果,乙方承担责任。

10.必须按照甲方指出的医疗护理方案,进行活动及功能训练。未按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用,均由乙方承担。

11.达到治疗目标,必须及时出院,若不出院而继续留院者,其一切费用自理。

12.出院后必须按甲方要求继续服用甲方提供的药物。

13.不要求甲方开假证明,假发票。

六、其它

长期随诊,原治疗部位炎症复发,再入院治疗,免费,(但生活费自理)

但以下情况乙方必须交费:

1.不按甲方意见治疗,服药不及时,不进行抗复发治疗。

2.出院后,不按甲方要求进行锻炼和康复治疗。

3.外伤引起病变部位复发及骨折。

4.局部血管坏死性病变、癌性溃疡复发。

5.糖尿病、慢性贫血、低蛋白血症及一切与本病无关的疾病引起的炎症再感染。

七、本协议未尽事宜,经双方协商后可写出补充协议,补充协议与本协议同具有法律效力。

八、纠纷的解决

甲乙双方在履行本协议或补充协议书时发生纠纷,双方可协商解决,协商意见一致时,需以书面形式达成协议书。协商不成时,任何一方均可向上级主管部门请求解决。本合同 可经过公证处公证,自双方签字或盖章之日起生效,一式三份,双方各持一份,另一份存档。本协议的签约地和履行地均在甲方或医疗网点。

甲方:_________        乙方:_________

院长(签章)_________    家属或监护人(签章)_________

签订地址:_________????  签订地址:_________

签订日期_______________日 签订日期_______________

[责任编辑:qww]
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