原标题：大病救助：四道堤坝要筑牢(见解·得了大病怎么帮(中))

得了白血病、恶性肿瘤等重大疾病，对于个人和家庭而言无异于一场灾难。很多人并不清楚国家、社会对重大疾病患者的保障情况。

事实上，基本医保、大病医保、商业保险、慈善救助……不同层次的制度设计为我们筑起了一道道防线。

这些防线如何更加牢固?在大病面前，医保报销能不能再高点?商业保险是不是没有必要?慈善救助会不会具有偶然性?本版邀请3位不同领域的专家发表自己的看法。

——编 者

大病医保，建议上调报销比例

刘国恩

对于普通家庭而言，因病致穷的主要风险往往发生在大病诊疗所花的高额费用上。中国现行的大病医保主要通过各地政府主导、属地基本医保基金筹资、商业保险机构经办的模式。在大病医疗制度建设中，各地政府究竟该兜底多少?参保居民能够承担多少?

认识当前大病医保费用的基本构成有助于我们回答上述问题。以武汉市大病患者为例，武汉市居民基本医保加上大病医保两次补偿共占治疗总费用的六成，职工医保两次报销后的综合比例在七成以上。除此之外，由民政部门负责的医疗救助制度还可以向部分低收入群众提供进一步补偿。全国平均水平与武汉市大体一致。也就是说，在现有医保中，大病患者个人承担的治疗费用为四成左右。那么，对于大病患者，医保支付水平是否可以再提高一些呢?

数据显示，全国城镇居民基本医疗基金结余率总体稳定，风险基本可控。但是，居民医保基金结余有很多政策滞后性因素，资金需求将有增无减。再有，大病医保工作2013年启动，进一步扩大了医疗服务需求和资金压力。同时，很多主要城市医保基金结余率明显降低，提高报销比例的空间越来越有限。职工医保与居民医保的基本报销比例越来越接近，然而前者缴费水平是后者的数倍。因而，简单通过普遍调高基本医保比例并非最佳举措，根据不同费用段进行针对性医保政策调整应是着眼点。

从居民基本医保的筹资比例看，目前个人缴费在15%—20%左右，政府投入是大头。仍以湖北省为例，如果居民基本医保报销水平提高5个百分点，人均筹资将增加30元，各级政府财政投入需要增加2.65亿元。相应的，如果大病医保高费用段(如3万元以上)报销比例提高10个百分点，人均筹资仅增加14元，各级财政补助需增加1.2亿元。对于个人和政府而言，大病医保的增量投入均不到基本医保投入的一半，而前者的报销比例提高程度可以是后者的两倍，效果非常显著。

因此，医保制度改革在现阶段不宜采用普遍调高基本医保水平的方式。建议通过基本医保基金和公共财政投入为主的筹资方式，提高大病医保的报销比例，同时上调大病医保的报销上限。这可以有针对性地减轻大病患者的经济负担，同时减小全面上调基本医保水平的财务压力，还能避免目前对职工医保制度的冲击。

(作者为北京大学国家发展研究院经济学教授)

商业保险，满足个性化保障需求

姚庆海

随着城乡居民大病保险试点的开展，有观点对商业重大疾病保险(简称重疾险)的作用产生了怀疑，认为大病保险将取代重疾险。这种观点低估了重疾险在大病保障方面的作用。

重疾险是由保险公司经办的，以特定重大疾病如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血为保险对象的商业保险，保费完全由参保人自行负担，进入门槛较高，所指疾病有严格的条件限制。其最大的特点是定额赔付，一旦参保人得了保险合同中约定的疾病，保险公司将按照约定的保险金额赔付，赔付的保险金与实际医疗发生费用无关，甚至可能大于实际医疗开销总额。

比如，某人投保10万元的重大疾病保险，年缴保费是580元，哪怕只缴费一年，第二年首次得了合同中约定的重大疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，该投保人都可以一次性获得保险公司10万元的定额赔付。相对而言，大病保险的保险金事先是不确定的，具体额度由所花医疗费用和报销比例共同决定，按比例报销意味着报销的数额不会大于开支总额。

另外，大病保险是后期报销，而重疾险是先行赔付，一旦参保人得了合同中约定的重大疾病，无需提供医疗费用原始发票，凭相关医学证明材料即可一次性获得赔付，无需自己先行垫付。

应该说，我国基本医疗保障的定位是“低水平、广覆盖”，而随着人们收入水平和生活水平的不断提高，在基本医疗保障之外，就会产生个性化、多样化的健康保障需求。在多层次的医疗保障体系中，重疾险可以满足这种需求，并且不会影响个人在公共医疗体系中享有的权利。如果说大病保险重在保基本，那么重疾险是重在提品质。

近年来，我国重疾险发展势头良好，参保群众得到了实实在在的实惠。但是，由于商业保险经验缺乏、保险市场竞争仍不够规范等原因，我国重疾险的普及程度还不高。目前重疾险购买主体主要是公司团体，个人购买的相对较少。并且由于缴纳的保费不低，个人也多是经济状况较好的购买。随着党和国家对民生问题的不断重视、人们收入水平的不断提高和保障意识的不断增强，相信重疾险将会有一个广阔的发展空间。

(作者为中国保险学会会长)

慈善救助，做好医保补充

王振耀

目前开展大病救助的慈善组织超过了100家，主要功能就是救急、救危并且从事专业化的救助。多数救助组织集中于儿童救助领域。

从地域覆盖面看，目前基本覆盖全国的有两类组织：一类是具有一定政府背景并且有网络的组织，最突出的就是中国红十字会系统与中华慈善总会及其地方的组织会员。这些组织建立起一定的大病救助项目，经过一定的申请程序，使患者得到不同程度的救助。另一类组织是纯民间的救助组织，缺乏组织网络。以爱佑基金会为例，其救助的基本项目之一是儿童的先天性心脏病，至今已经救助超过万名儿童。

从救助效果看，不少民间组织建立有大病救助的应急机制，其中以天使妈妈基金会和中国少年儿童慈善救助基金会的“9958”热线救助最为典型。这两个组织主要救助儿童，如果患者的家庭与这两个组织通报救助需求信息，他们就会立即发起募捐行动，并且往往能够使救助对象得到及时而有效的救助。特别是天使妈妈团队开展的“百万天使妈妈在行动”项目，已经有超过50万的天使妈妈成员参与捐助。

从救助方式看，慈善组织的救助采用建立互助基金与大病保险的方式来进行，不过并没有在全国普及。其中上海市红十字会最为典型，他们在10多年前就建立起儿童大病互助基金，政府给予一定的支持，覆盖了上海市的儿童。此后北京学习该经验，进一步建立了“一老一小”大病救助基金制度。中国儿童基金会则是对孤儿发起了专项的大病保险项目，已经覆盖了10多个省份。民间开展的公益大病保险，往往并不需要保险对象缴纳费用，而是通过爱心人士的捐助与保险公司的合作来进行。

慈善组织需要进一步建立行业性的合作机制与信息机制，与政府部门建立良性的互动合作机制，使民间慈善资源得到最好地发挥。

总体上说，慈善组织的大病救助只能是政府医疗保险与医疗救助的补充。

(作者为北京师范大学中国公益研究院院长)

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本报记者商旸、胡雅婷