被忽视的免费医疗问题

　　免费医疗有两种情况，一种是朝鲜等社会主义国家，国家办医院，医院是政府的一个职能部门，就是负责免费给看病的，医疗行为当中根本不存在经济计算。这种免费看起来很美好，但是实际结果和其他所有公有事业一样，就是缺乏激励，医生的看病行为没有激励，根本不想给病人看病。

　　中国前几年搞来试点的各种“济困医院”，以及曾经一度树为旗帜的安徽模式，即所谓的“收支两条线”，都是这种免费医疗的变种。这种模式下医院也收钱，但收的钱不归医院，医院的开支则由财政直接承担。安徽搞收支两条线以后，医疗机构不盈利了，从单病种治疗费用来看，似乎便宜了，以前去医院看个感冒得花100，现在医院不挣钱也就不给乱开药，可能50块钱就解决了。但病人的负担反而加重了，因为医院和医生失去了激励，医院选择收缩自己的服务范围，原来在乡镇医院看的病，得去县医院看，以前县医院就能住的院，现在只能去市医院住。

　　另外一种免费是治疗费用全额报销。全额报销的后果很明显：病人对治疗行为失去预算约束，反正不花我的钱，你们随便治，医院对这种情况当然求之不得。但作为买单者，政府必须控制预算。

　　常见的控制的方式是单病种价格限制，针对不同的病政府设定价格上限，结果就是限低了医生拒绝治小病，类似前些年药品招标廉价药一招即死;限高了医生顶格治疗，治感冒限额500元，个个病人都花499。美国的联邦医保体系建立了一个庞大的单病种价格管理系统，叫“参照付费体系”，把医疗服务都用不同的代码代替，直接就代码算出来治一个病该花多少钱。这首先容易导致治疗不足，医院提前让病人出院，而且这一套“纯数目字管理”看起来高端洋气，却使得医保诈骗成为普遍的行为，针对联邦医保体系的诈骗规模每年保守估计是几百亿美元，因为代码是死的，人是活的。

　　再说全民医保。既然不是全额免费，就存在保大病还是保小病的问题。保大病就不可能“全民”，因为成本太高，西方福利国家也没解决这个问题，所以要排长队，名义上大家都可以免费治病，实际上只给排到了人治病。另一种思维在中国说得也比较多，就是给全民保小病，“以保障公平为目的”(清华大学李楯教授就是这个主张)：头疼脑热看病不花钱。问题是头疼脑热大家本来都看得起，有必要非得把钱拿给政府，然后政府再来交医药费吗?而且花自己的钱是节约的，花大家的钱是慷慨的，只要通过政府交钱就给浪费制造了机会。

　　政府不喜欢“免费”吗

　　其实在最近这几年的医改争论中，卫生部的主张一直是倾向于实现“免费医疗”，主要理由就一条：信息不对称。病人不懂医疗，所以治病花多少钱医生说了算，病人没有博弈能力，只能完全任人宰割——不如国家把我们卫生部的医院养起来，我们免费给大家看病。但医生不是天使，顾客花钱他会宰客，不花钱他会怠工，而怠工是所有国营服务事业共同的问题。

　　政府喜欢逃避责任吗?政府其实喜欢承担责任。政府官员面临的激励和企业人员类似，也是升职加薪，只不过升官显然更具诱惑。升官的实质，是管更多的人，管更大的事。有时候不升官也可以达成类似目的，那就是增加工作人员和管辖范围，这些都可以在“对更多事情负责”的理由下实现。

　　企业工作人员也面临类似的激励，但企业有利润约束，一个分公司经理当然也希望自己管辖比总部更多的下属，不过他自己承担的盈利责任导致他不能这样做。而政府没有利润约束的，一个政府部门雇的人越多，花的钱越多，反而越说明它重要。成功的企业员工能把利润做大，而成功的官员把部门做大。

　　所以很多欢呼免费医疗的人，连政府行为的基本逻辑都没有搞懂：代表医院利益的卫生部不仅不会反对“免费医疗”，相反它一定会强烈的主张不要让患者掏钱，“充分体现医疗的公共性”;同理，如果有“免费坐火车”的提案，铁道部毫无疑问也一定会坚决赞成——从国家手里拿老百姓的钱，可比从老百姓手里直接挣舒服多了。

　　现代医疗制度必然与保险共生

　　医疗制度应该以保险公司为核心，包括由竞争性的保险公司提供基本的医疗保障。这玩意美国也有，叫HMO，即医疗管控保险。受雇于保险公司的全科医生提供基本的医疗和公共卫生服务，如果他负责的人群医疗费用低，他就可以分较多保费，如果医疗费用高，保险公司就解雇他;如果民众对医生的服务不满意，觉得他刻意省钱，就换保险公司。

　　以保险公司为核心还有一个好处，就是解决信息不对称问题，病人生病一旦超过全科医生治疗范围，就要送专科医院。病人和医院是单次博弈，会被医院宰，但保险公司和医院是多次博弈，医院需要保险公司的病源，双方可以建立规则和互信。

　　简单来说，医院必须是营利的医院，保险公司必须是营利的保险公司，医疗服务的质量才能提高，价格才能下降。无论不让医院挣钱还是不让保险公司挣钱，结果都是损害国民的医疗福利。所以我下午说：任何一项合法的事业，有人可以在其中挣钱，一定会越来越有效率，越来越合乎道德，越来越造福大众;只要是免费的，人性中的懒和坏一定在其中越来越淋漓尽致的表现出来。

　　医疗是一门生意，衡量一门生意成功与否，可以看消费者的满意度，或者行业发展的健康程度，用数目字来体现，无非就是产业规模，以及医疗出口数量，包括药物出口和服务出口。平均寿命在特殊时期可以衡量一国医疗发展的速度，但拿它作为衡量医疗产业是否成功的准绳，就不靠谱了。

　　“美国模式”失败了吗

　　不少人说美国的医疗体系失败(因为没有他们主张的“全民医保”)，就是基于这样一套看法。他们的理由是美国平均寿命在发达国家中居于中下水平，但医疗总费用却世界第一，于是得出结论，由于“没有全民医保”，所以美国有钱治病的人多花了冤枉钱被医院赚走了，而穷人看不起病，死得早，拉低了平均值。

　　美国看病确实贵，其中很大部分是行业垄断和政府管制造成的问题，被广大知识分子讴歌的美国FDA之严格，医生门槛之高，抗生素使用率之低，在很多经济学家看来恰恰是美国医疗的缺点。它们共同造就了美国高昂的医疗费用，扼杀了廉价医疗的机会，加重了普通人的负担。我们喜欢赞美美国医生的高收入，问题是医生为什么那么高收入?为什么没有廉价医生?

　　医疗总费用高还跟医疗服务发达，能看的“病”多有关，比如看心理医生等等，都在这个总费用里。美国人的“金融总费用”也比中国高，说明美国金融业落后、有待改革吗，只能说明它的金融行业能做的事情多。此外，医疗总费用还包括技术和药品的研发投入，美国的医疗科技和制药产业也为“医疗总费用”居高不下作出了巨大贡献。

　　美国的行业垄断导致看病贵是很大的问题，相比发展中国家，美国的药价也比较高，但是美国国内药品销售是一个3000多亿美元的市场，欧盟5个首要市场：英、法、德、意、西的药品销售额合计才是它的一半，而欧盟5国人口加总还比美国多一些。美国医药分离，医院一般不至于为了赚钱故意多开药，美国药品也不比欧洲贵，如果不是美国的富人特别爱吃药，那么美国的穷人实际上吃的药也比欧洲多。这说明什么?

　　对此只有三个解释：1，美国人生活方式不够健康所以吃药多;2，美国人得到了更充分的治疗;3，美国的的医疗出口非常繁荣(很大一部分药品的购买者是来美国治病的外国人)。你相信哪一个呢?我觉得三者都对。

　　美国有钱人活得长一些，而有钱人一般有医保，可以由此认为医保是有钱人延长寿命的原因吗?穷人平均寿命不如富人，是真的到了缺医少药的地步(难道药都被富人吃了)导致的，还是因为生活方式、饮食和锻炼习惯的不同呢?提高预期寿命的方法是让人多去医院吗?俄罗斯搞全民医保之后，平均寿命能直追欧洲吗?

　　医疗是一门生意，生意的宗旨并不是要解决问题，而是要让消费者满意。托马斯.路易斯(耶鲁医学院病理学系主任，美国科学院院士)即使不同意我的前半句，也必然同意我的后半句。谁会真的以为全民医保可以在一个人均寿命值早已稳定的发达国家大幅度提高寿命?——当然，这是另一篇文章的内容了。

　　关于免费医疗，真正的问题是：一个国家的平均寿命难道可以通过让病人排队的方式得到提高?