抗生素滥用是国际“通病”，中国“病”得较严重

　  随着耐药性强的“超级细菌”成为全球关注的公共卫生热点事件，应对抗生素滥用问题提高到前所未有的高度。2011年世界卫生组织将世界卫生日的主题定为 “控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。2014年世卫组织又首次发布《抗菌素耐药：全球监测报告》，报告称，抗生素“无药可用”的威胁 不再是对未来的一种预测，而是当下面临的现实。更有世卫负责人直言“如果没有众多利益攸关方的紧急协调行动，世界就会迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常 见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地。”

　　而抗生素滥用的现象在中国较为严重。中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组发的研究显示，2013年中国抗生素总使用量约为16.2万吨，其中48%为人用抗生素，其余为兽用抗生素。且人均使用量也“世界领先”，超出欧美国家5倍以上。

　　治理抗生素滥用的问题，我国行动已有些时日，2011年，原卫生部开展“抗菌药物应用专项治理行动”，此后每年，卫计委都会发布“限抗”要求，今年也不例外。8月，卫计委连发两则加强抗菌药物临床应用的通知。

　　通知明确了地方各级卫计行政部门要按照要求加强监管，对医疗机构进行检查、评价和考核。其后，各省卫计部门进行了转发，江苏省在转发这则通知时，就提出了大医院停门诊输液的要求。

　　然而该要求不仅对减少抗生素滥用有限，而且还可能有副作用

　　其一，并不会减少口服抗生素的使用

　  抗生素药物分为注射剂型和口服剂型，虽然叫停大医院门诊输液能直接减少医生开出注射剂型的抗生素，但并不能保证医生会减少口服剂型抗生素的使用。近日， 世卫组织公布了一项调查结果，主要是对多国公众就抗生素的认知和使用进行的调查。其中，对1002名中国公民的在线调查结果显示，57%的答复者报告在过 去六个月中服用过抗生素，其中74%的人表示药物是由医生或护士处方或提供的，5%表示药物是从网上购买的。而且，有61%答复者错误认为可用抗生素治疗 感冒和流感。由这项调查结果也可以发现，口服抗生素的比例很高，而且大多数的药是医生开出来的。

　  即使没有医生开出的药方，也很容易买到抗生素药物。比如本来是抗生素药物的阿莫西林和诺氟沙星，却成为很多中国家庭的常备药。一方面有需求，大部分人在 日常生活中碰到一些“无关大碍”病，都会根据已有的经验、认知，自己选择治疗方式。但是这种自我治疗却存在很多误区，比如上述调查显示的，六成被调查者认 为抗生素可以治疗感冒和流感就是其中一种。另一方面是抗生素销售的“处方关”形同虚设。比如，根据《抗菌药物临床应用管理办法》，药店必须凭处方才能售卖 阿莫西林、头孢拉定、氯霉素、诺氟沙星等抗生素，但事实上，在很多药店购买这些抗生素药物都畅通无阻。

　　其二，相比较为规范的大医院，基层医院抗生素滥用更为严重

　　基层医疗卫生机构抗生素滥用的情况不容乐观。去年Jin Wang等人发表在《美国医学会内科杂志》(JAMA Internal Medcine)的研究称，在中国基层医疗机构，门诊处方中抗生素使用率达52.9%，这其中有60.6%为滥用;住院病人的数据更惊人，77.5%使用抗生素，其中75.4%为滥用。

　  还有值得注意的一点是，2011年国家开展治理抗生素使用乱象后，对二、三级医院的监管、要求更为严苛，二级、三级医院滥用抗生素的情况已有改观，比 如，广州日报的报道称，在2012年“史上最严限抗令”实施半年后，广州地区的三甲医院抗生素使用的比例几乎下降了一半。但基层医疗机构的问题却依旧严 重，2014年，半月谈在对辽宁多地调研发现，目前抗生素类药物长期盘踞农村。村医为了生存、农民求便宜，使得村医开药不依据诊断结果，而是按照村民要 求，大量开抗生素药物，已成为基层医疗的待解难题。

　　其三，需求不会断，部分人会转向基层医院去输液，如果医疗服务没跟上，会增大注射风险

　　输液虽然见效快，但静脉注射的给药方式本身会带来比口服药更大的风险。据国家食品药品监督管理局发布的官方报告显示，2014年药品不良反应/事件报告涉及的药品给药途径分布中，静脉注射给药占57.8%。

　  而当大医院门诊不能再输液，很多人为了病快点好，可能会转向基层医院去输液。这一方面是好事，大医院门诊不再像“集市”，小医院也能增加效益。但另一方 面，与大医院相比，基层医院医疗条件、医疗资源都比较差，如果此时医疗服务水平没跟上，会增大注射风险，一旦病人在输液中出现突发状况，难以得到及时、专 业的救治。

　　实际上公共卫生政策不该“一刀切”，而要靠很多细致入微的措施

　　第一是宣传理念，相应的国际“限抗”行动，会大力向公众宣传普及抗生素相关知识

　  目前，国内公众对抗生素还不尽了解。而对抗生素知识的宣传，要么太小众、太专业难以被接受，要么是过于夸张，让人“谈抗色变”。但一些国家已经积极在以 公共宣传推进抗生素的审慎使用。举个最近的例子，本月16日，世卫组织官员曾在联合国总部举行记者会，宣布发起一项名为“慎重对待抗生素”的全球运动，以 提高对抗生素耐药性问题的重视，并且将11月16日至22日确定为第一个“世界提高抗生素认识周”。此项活动，在欧美等地区，被其卫生行政部门所重视，不 仅在官网上进行大力宣传，还在Twitter上以#AntibioticResistance (抗生素耐药)为话题标签实现广泛传播。而相比，国内目前还没有行政部门或者公益组织全面参与到这项行动进来。

　　第二是掐断渠道，杜绝随意获取抗生素药物的可能性

　  造成抗生素滥用的原因之一是，公众可以很容易获取抗生素药物。不妨借鉴美国的做法，提高获取抗生素药物的“隐性成本”。据人民网的报道，在美国买抗生素 药必须经过三道关，一是医生关，抗生素是严格控制的处方药，医生乱开会受到处罚，比如一旦发现医生有违规开处方的行为，会立即给予警告乃至吊销行医执照的 处罚;二是药店关，美国对抗生素的处方管理十分严格，抗生素是严格管制的处方药，没有医生开具的抗生素处方及医生的签字，美国任何药店、医院都不可能把抗 生素卖给患者，否则将面临严重的处罚;三是监管关，美国对抗生素物管制很苛刻，定期考核医师的抗生素知识，不及格者将被停止处方权。

　　第三是监管下沉，对基层医疗机构抗生素滥用问题重视起来

　  基层医疗卫生机构是国家医疗体系中重要的一环，承担基本医疗和公共卫生服务的工作，但目前来说，很多基层医疗机构的医疗服务水平还很低。国家卫计委近几 年在二、三级大型医院中通过设置控制目标、组建专项工作组、执行监督等手段强化了抗生素管理，但针对基层医疗机构的管理措施到目前为止还没有。基层医疗卫 生机构抗生素的滥用，其中很大一部分原因与以药牟利的经济因素、医疗专业人员水平低以及缺乏监管有关。而要改善这些问题，则需要政策层面的支持，如加大对 初级医疗机构的财政支持并做到“医”、“药”分离;为基层医疗人员提供培训、交流的机会，增强专业水平;利用信息化加强抗生素药物的管理，保证数据透明、 可查。

　　结语

　　“一刀切”的简单思维不能有效解决问题，治理抗生素滥用，既然是国际议题，就应积极回应相关行动，还应在加强对大医院抗生素药物管理的基础上，弥补对基层医疗机构的监管空缺。 腾讯评论-今日话题