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投稿作者：李明君，自由法务工作者，曾在法院工作近三十年，主要从事民事审判和执行工作。微信联系方式：wxid_6deh1r2wvacp22；转载请于页首注明来源和作者，侵权必究！

基本医疗保险统筹基金，是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和，扣除划入个人帐户资金后的资金总额，简称“统筹基金”。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”“前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”

因此，作为交通事故来说存在第三人，受害人的医疗费一般找事故责任人赔偿，很难能够找医保报销。但是，以下三种情况例外：1、发生交通事故时，医疗费用应当由事故责任人承担，但是责任人无法支付，或者无法确定事故责任人，就可以先申请医保垫付相应的医疗费用，事后参保人有权向责任人追偿。2、发生交通事故时，经交警认定，参保人在事故中承担一部分责任，参保人承担部分就可以走医保报销。3、如果交警认定受害人负事故的全部责任，因为参保人员的过错导致受伤害产生的医疗费用，可以走医保报销。

但是，在现实生活中，当事人在遭遇交通事故后，为了减少垫支费用的数额，往往会不以交通事故的名义住院治疗，医疗费用也通过医保的手续得到相应的报销，那么，这种情况下，受害人在维权时怎么办呢？在审判实践中，对这一问题存在较大分歧：

1、交通事故受害人不能重复受偿，法院可通知社会保险机构作为第三人参加诉讼，向侵权人追偿已支付的医疗费。

交通事故受害人的医疗费用中已经由社会保险支付的部分，受害人不能重复受偿。如果社会保险机构没有参加案件诉讼的，法院应当向其告知诉讼情况，支持其依法行使追偿权。交强险及机动车第三者责任保险的保险人应当在保险责任限额内向支付社会保险机构赔偿相关费用，超出保险责任限额的部分，由侵权人承担。

江苏省南京市中级人民法院在（2013）宁民终字第367号民事判决书中认为：“李仁风在一审中主张人保南京分公司、河西园林公司及陆雨共同赔偿其医疗费84894.8元以及误工费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等费用，但李仁风所主张的医疗费84894.8元中由南京市基本医疗保险基金大病统筹支付了84865.29元，该部分费用李仁风并未实际支付。《社会保险法》第三十条规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。依据上述规定，南京市基本医疗保险基金支付该大病统筹费用后，有权向第三人进行追偿。原审法院审理中未将南京市基本医疗保险基金管理机构追加为当事人，其判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益。”

但也有法院对法院通知追加第三人的做法持有异议，因为社会保险机构对基本医疗保险基金享有独立请求权，应当另行起诉追偿。

安庆市中级人民法院（2017 ）皖08 民再1 号民事判决书中认为：“安徽省怀宁县人民法院（2014 ）怀民一初字第01213 号民事调解书虽就张传伍出院后向安徽省怀宁县新型农村合作医疗中心申请报补医疗费，获得补偿金13636 元的事实进行了认定，但并未就该报补行为在性质上是否合法作出认定，亦未就该笔报补费用作出实际处理。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，‘ 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。’ 本案中，法院不宜追加有独立请求权的第三人参加诉讼，安徽省怀宁县新型农村合作医疗中心对张传伍的报补费用享有独立的请求权，可另行起诉追偿。”

2、侵权人可据实要求侵权人予以赔偿，不能因为受害人参加了医疗保险而减轻侵权人的责任。

从社会保险的设立目的与初衷看，是为保障公民在患病时能够得到及时的救治，而非减轻有过错的侵权人的赔偿责任，同时我国现行法律没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行驶医疗费赔付请求权，受害人通过社保部门报销医疗费的行为并没有加重赔偿义务人的赔偿责任，并且两者不属于同一法律关系且受害人的损害与在保险机构获得的利益之间没有因果关系，不符合损益相抵原则，侵权主体应对自己的侵权行为负担相当的责任，社会保险不能成为侵权人减轻其侵权责任的理由。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第六条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”

江苏省高级人民法院在（2020）苏民申5620号民事裁定书中认为：“关于医保统筹费用应否扣除问题。涉案交通事故发生后，陆某娟发生的医疗费中，有部分费用由医保统筹基金支付，此系陆某娟基于医疗保险救济政策所享有的医疗保险收益。医疗保险与涉案侵权纠纷非属同一法律关系，并不因陆某娟参加了医疗保险从而减轻侵权人的赔偿责任，至于医保机构如何追偿非属本案所理涉。永安常州公司主张保险理赔时扣除医保统筹支付的医疗费，一、二审法院未予支持，并无不当。”

对于本文探讨的问题，由最高人民法院民一庭李明义撰写的《人身损害赔偿纠纷案件中社会医疗保险机构所支付医疗费的追偿方式》一文中，载明案例的观点为：“因交通事故侵权行为导致人身损害，涉及受害人、侵权人与社保部门。受害人因侵权行为主张赔偿医疗费，以及基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费，分属侵权法和社会保险法调整范畴，两者在效力上并不存在竞合冲突，故医疗保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿中直接扣减，亦不能将此部分费用由侵权人赔偿给受害人。在社保中心未参加诉讼情况下，应通知社保中心作为有独立请求权的第三人参加诉讼，直接判令其向侵权人追偿垫付的医药费。”