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北京朝阳法院

人身保险合同纠纷案件的审理思路

为统一裁判尺度，朝阳法院对前述典型问题进行梳理总结，对保险人的提示说明、健康询问义务，投保人如实告知义务，免责条款的认定，合同解释等问题提炼裁判观点，以期督促投保人诚实守信，规范保险人展业，维护保险市场健康发展，服务保障民生。

一、人身保险合同投保阶段

（一）保险人的提示及明确说明义务 

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（以下简称保险法司法解释二）第十一条、十二条、十三条对提示及明确说明义务的履行进行了具体规定。对于保险人的提示及明确说明义务的审查，应采取实质性审查标准。

1、应以醒目方式提示，使投保人能够注意到免责条款的存在。提示的方式不限于文字、字体、符号等加大、加黑、加粗、下划线等方式。对于需要特殊提示的免责条款，除了字体采取加黑加粗的方式提示外，更应采用更为醒目的提示方式，如符号、特殊颜色、重要告知等，以达到“足以区分”的标准。

2、应以常人能够理解的方式解释说明，使投保人实质性了解条款内容。明确说明的内容应为有关条款的概念、内容及其法律后果，只有达到使投保人明了保险条款的真实含义和法律后果，才能认定为尽到了明确说明义务。

3、应在订立合同时主动履行提示及明确说明义务。保险人需证明提示说明义务的履行是针对涉案投保人，即能回溯到订立保险合同时涉案投保人的投保流程、送达条款及阅读凭证等。除投保人签字的确认书外，保险人还可提交录音、录像等多种证据予以证明投保人的知悉情况。线上投保的情形下，保险人可以提交其设置的投保流程、保险条款是否为强制性弹出、是否需要全文阅读保险条款、免责事项说明、如实告知内容、是否设置最短阅读时间等，以保障保险合同向投保人进行了交付，对合同内容进行了告知等事实。

（二）保险人的健康询问义务

保险法第十六条规定的健康询问与如实告知密不可分，投保人的如实告知内容限于保险人的明确询问。

1、健康询问事项属于对投保人有重大利害关系的格式条款，保险人应当采取合理的方式提示投保人注意并进行合理说明，例如采取单独的健康问卷或者在特殊位置处提醒投保人阅读。

2、健康询问术语应明确具体，采用常人能够理解的用语。如健康询问需对确诊、罹患、疑似等概念的涵义予以解释，对易产生歧义的医学用语作出列举式及排除式规定，对健康询问问题清晰明确。例如“是否曾经有下列症状，消化系统疾病：脂肪肝；甲状腺疾病：甲状腺结节”。对“有无病史”“是否曾经胸闷、气短”，并无具体指向性的询问，不宜认定完成了健康询问义务。

3、健康询问范围产生争议时，通常由保险人承担举证责任。保险人须举证证明向投保人进行了明确的询问，且健康询问内容明确、具体，具有针对性，且需结合线上线下投保过程、投保人的年龄、页面设置方式等具体分析。实践中，保险人可提供强制阅读及提示阅读的视频回溯等证据以证明完成了举证。投保人如有证据能够证明保险销售人员回避健康询问问题，代为勾选后未告知投保人，阻碍投保人履行如实告知义务，不利后果由保险人承担。

（三）投保人的如实告知义务

在订立保险合同时，投保人应秉承最大诚信原则，向保险人告知

可能影响承保决定及承保费率等情况。

1、如实告知限于保险人的明确询问，在保险人未完成健康询问举证义务时，不应认定投保人违反如实告知义务。审理中，须审查投保人投保前是否患有健康询问的疾病，如投保人仅有某些疾病症状，体检或者就诊时医生均未作任何建议，该等情形通常不应视为既往病。

如投保人存在胸闷、气短等症状，该询问缺乏明确指向性，通常情形下不应认定为“带病投保”。如投保人存在明确询问的甲状腺结节、胆囊炎，而投保人未告知，则可能会认定为投保人“带病投保”，保险人有权解除合同并拒赔。

2、须审查投保人未告知的内容与保险事故之间是否存在关联关系。未告知的事实应为重要事实，必须是足以影响到保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事项，即投保人未告知的内容与保险事故之间存在关联关系。如投保人投保了分红型保险、年金保险，健康询问中的“是否患有高血压”等问题，投保人未如实告知，与保险理赔之间不具有因果关系，保险人不应以投保人未如实告知拒赔。

3、投保人违反如实告知义务，在明知患病的情况下购买人身保险，在两年内不至相关医疗机构就诊，故意规避两年内保险人可依法解除合同的规定，并于投保两年后申请理赔。该种情形不仅无法获得理赔，还可能涉嫌保险诈骗罪。

（四）保险人依法合规展业问题

1、保险代理人、保险销售人员因虚假承诺、夸大宣传等行为，使得投保人陷入错误认识，继续履行合同显失公平时，投保人可以在法定期限内行使撤销权，主张保险人构成欺诈或者重大误解从而撤销保险合同。

2、保险代理人、保险销售人员以个人名义做出给付佣金、礼品赠送等违规承诺，该行为不应及于保险人。保险代理人的违规行为不影响保险合同的效力，投保人不能以欺诈为由主张撤销保险合同。

二、人身保险合同履行阶段

1、投保人应严格按照我国保险法第十四条的规定及保险合同的约定履行交付保险费的基本义务，该义务不因保险人未及时或适当通知投保人交纳保险费而减轻或免除。

2、投保人在履行交纳保险费义务的过程中，如存在以万能账户余额、现金价值等垫交保险费的约定，因垫交保险费是否成功关系保险合同的效力问题，故对于与垫交保险费相关合同条款的审查过程中，需要判断保险人是否进行了提示及明确说明义务；如涉及以保单办理贷款影响现金价值余额时，需要严格审查办理保单贷款的过程中，是否对现金价值的变化情况及对垫交保险费的影响进行了提示和明确说明义务。

3、对保险合同履行过程中退保转投其他人身保险产品的情况，人民法院结合各方的举证情况，将重点审查是否存在欺诈、误导、夸大销售的事实情形，如通过证据能够认定退保系投保人基于错误认知作出的意思表示，应依法保障投保人的合法权益，撤销合同并判决退还退保损失。

三、人身保险合同理赔阶段

（一）免责条款的认定

保险责任条款和免责条款均关系到保险人责任范围的划定，两种条款的区分不应以其在保险合同中的章节位置来判断，而是要实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任，并结合案件具体情况，综合考虑被保险人与保险人之间的利益平衡、公平原则等因素进行认定。

1、警惕保险人隐形限缩保险责任。以“因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺”定义条款为例，肾上腺皮脂腺瘤的发病原因并不局限于醛固酮增多症，而在保险条款设计并作具体定义时，保险人将“因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺”限缩为“醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而实际实施了肾上腺切除手术”，即将肾上腺皮脂腺瘤的发病原因限缩为醛固酮增多症一种，该条款实际免除或减轻了保险人的保险责任，疾病定义条款实为免责条款。

2、拒绝保险人隐形抬高理赔门槛。例如在对“I 型糖尿病”释义时限缩并发症类型，此类定义条款从形式上看不属于免责条款，但因实质减少了保险人理赔范围，进而影响投保人、被保险人的权益，在保险人未就免责条款进行提示说明义务进行充分举证的情况下，以相应免责条款主张不予理赔不应得到支持。

（二）争议条款的解释

1、当出现文字歧义时，应通过文义解释、体系解释、目的解释的方法进行解释。在保险人与被保险人就是否符合保险合同约定的疾病状态理解存在分歧时，应从合同解释角度出发，采取通常理解，使条款符合被保险人的合理期待。

2、在通常理解无法解决争议的情况下，可将不利解释规则作为一种辅助手段进行解释。不利解释规则的适用以保险条款存在两种以上的合理解释为前提，对于健康保险合同中涉及到的大量医学专业术语，审判实践中应区分“一方对条款的主观解读”与“条款文义的多种合理解释”之间的区别，应根据医学领域的通用含义进行解释，避免不利解释规则的滥用。

（三）意外伤害保险事故的认定

1、关于举证责任。一方面，保险人并未亲历事故的发生，保险金请求权人对于事故过程的参与度更高，更容易获得与事故有关的证明资料，就事故原因承担举证义务更为合理。按照谁主张谁举证的原则，保险金请求权人应当提供证据证明保险事故的性质和原因为保险合同约定的意外伤害。另一方面，对保险金请求权人的该种举证责任要求不宜过于严苛，能够达到初步证明事故满足意外伤害的四要件即可。

普通公众通常缺乏专业医学知识，如能够提交医院证明、刑事报案材料、公安机关结案报告等初步证据，证明被保险人并非自杀，符合常人通常理解的意外，自身不存在疾病，可认定完成初步举证义务，此时举证责任发生转移。如保险人抗辩保险事故发生为“本意”“疾病”，保险人需提供相应证据予以佐证，如保险人提供了证据证明保险事故发生为自杀或疾病，保险金请求权人承担不利后果。

2、近因原则的把握。当数个原因共同致害时，数个原因连续未中断且相互依存时，最初的原因为近因。当多个原因类型相同，相互独立，共同导致事故发生，则多个原因均为近因。如多个原因类型不相同，有承保原因也有非承保原因，则需要考虑承保原因与非承保原因的逻辑，如承保原因导致了非承保原因，则承保原因是近因。在后因为前因的自然延续时，如前因为承保事由，则前因为近因。当无法区分承保原因还是非承保原因致损，原因真伪不明时，可参照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》（以下简称保险法司法解释三）第二十五条规定，按比例分担。

（四）保险人的适当性义务

《关于加强银行代理寿险业务结构调整促进银行代理寿险业务健康发展的通知》《关于进一步加强投资连结保险销售管理的通知》《商业银行代理保险业务管理办法》等部门规章和规范均要求对投保人进行需求分析与风险承受能力测评，根据评估结果推荐保险产品，将合适的保险产品销售给有需求和承受能力的客户。国家金融监督管理总局发布的《关于大力发展商业保险年金有关事项的通知》亦强调年金保险和两全保险产品收益水平与客户风险偏好相匹配。《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第十一条1及国家金融监督管理局发布的《金融机构产品适当性管理办法（征求意见稿）》中，要求对投保人进行需求分析及财务支付水平评估，销售投资连结型保险产品，需开展产品风险评级和投保人风险承受能力评估。因此，保险人在销售投资型保险产品时，应当充分履行适当性义务，具体包括对投保人进行风险承受能力测评，充分履行产品风险的告知说明义务，并将合适的保险产品销售给适当的投保人等，否则应承担相应的法律责任。

【观点来源】：《北京市朝阳区人民法院人身保险合同纠纷案件审判白皮书（2020年度—2024年度）》