被保险人“化名就医、匿病投保”欺诈案调查及防范
[内容提要] 保险本是一种社会互助性的经济损失补偿和人身伤害给付制度,在现代社会亦发挥着稳定器和减震器的作用,但伴随着她的发展,被保险人保险欺诈案的数量也与日俱增、手法也日趋复杂,每年由于保险欺诈给全世界保险业带来的损失数以千亿元计。在我国目前的保险市场背景下,从已发现被保险人欺诈案件看,故意隐匿已确诊重大疾病后投保的案件占欺诈案件的80%左右。本文三宗案件就是被保险人通过“化名就医、匿病投保”的方式对保险公司实施骗保骗赔的,但最终保险公司通过调查工作,三宗案件纷纷告破,直接避免了经济损失近百万元。本文,笔者详尽分析了此类保险欺诈案的特点,并从承保、理赔环节提出了切实可行的调查方法及防范措施。
[关键词] 化名就医 匿病投保 欺诈 调查 防范
化名,是被保险人一种典型的反调查手段;化名就医,是被保险人人身保险欺诈的典型手法之一。被保险人以其他任意若干姓名就医,待确诊身患重大疾病后,遂主动、有针对性的选择保险条款,对保险公司隐瞒病史,实施匿病投保。这是一种恶意投保行为,其危害性大,一但索赔成功,其周围人员会争相效仿,无疑会进一步助长保险欺诈的嚣张气焰。他们大多对保险公司的保险条款、承保规则及理赔流程非常熟悉,此类案件的调查具有一定难度,调查实务中主要从疾病症状、疾病名称及其投保姓氏进行查询,同时要密切结合投保时间、就医时间,抓住线索一查到底。“化名就医、匿病投保”案件调查,是保险调查员必须攻克的技能关,是考量调查员业务技能、实战本领高低的重要依据。以下笔者对在调查工作中遇到的三宗此类案例进行剖析。
案例介绍:
案例一:被保险人,杨珍,女,19岁,
接到理赔申请后,调查员分析,被保险人刚刚过了90天观察期后短期(1个月)便确诊了重大疾病,并且所选择条款具有针对性,怀疑匿病投保的可能性非常大。当日调查人员前往A医院,面见了患者杨珍,核实身份确实是其患病住院,并查阅了病历资料及此次X光片(编号:1110)。病历记载其为首次住院且主诉为:3天前在家不慎摔伤右腿,局部疼痛逐渐加剧不能忍受而住院,根据X光片(编号:1110)影像学入院诊断为:右股骨中下段骨肉瘤(恶性),既往病史未有异常记载。调查员找来经治医生,坦诚布公的道出了自己的看法,怀疑是匿病投保。经治医生谈及骨肉瘤疾病非常痛苦,疼痛剧烈,患者是不可能长期忍受如此剧烈疼痛的,所以匿病投保的可能性不大。
调查员又来到病案室,通过电脑查询系统输入被保险人姓名“杨珍”进行检索,的确只有这一次的住院记录。通过与病案室工作人员交流,得知骨肉瘤疾病发病率不是很高,所以病案数量比较少,一旦病人确诊此病,电脑都要登记的。调查员灵机一动,可以尝试在电脑系统中以“骨肉瘤”疾病名称为检索,查找所有患过此疾病的患者。结果电脑屏幕显示了三个病人:杨娜,女,19岁,
调查员找来业务员章某(被保险人杨珍的姨妈),向其展示了以上所有放射申请单、检查报告单及影像比对鉴定报告,同时阐明其行为已经构成保险欺诈,并对其动之以情、晓之以理做深入细致的思想工作,逐步转变她的错误认识。章某开始不以为然,但在调查员强大的心理攻势下,其心理防线逐渐崩溃,最终同意放弃索赔并承认
此案件成功告破,被保险人方为了骗赔成功,苦苦熬过重大疾病条款90天观察期,将恶性程度比癌症还高的骨肉瘤手术时间整整拖延了4个月,为此天真无邪的女孩被保险人杨珍也即将付出宝贵的生命,据经治医生透露,其骨肉瘤已经全身转移扩散,生存期不会超过半年。
案例二:被保险人,李丽芳,女,27岁,
接到理赔申请后,调查员分析,此案件与案件一有惊人的相似之处:同是针对性投保重大疾病保险(案件二还是多家公司同时投保),同是刚过疾病观察期便出险报案,同是业务员与被保险人有亲戚关系。调查员凭直觉认为此案件亦是匿病投保案,进一步可能也存在化名就医的情况。
调查员采取和案件一同样的调查方法,到B医院的电脑查询系统输入“骨肉瘤”疾病名称,电脑屏幕显示一患者“刘叶”的X光片记录,时间是
此案件亦成功告破,调查方法与案件一基本相同,均运用了“以病找人”及“影像比对”方法;不同的是案件一被保险人化名是凭空捏造,案件二被保险人化名后确有其人(一般人化名的正常思维,首先化名自己的亲戚),也恰恰正是这一点,给调查工作带来了转机与突破。
以上两案件是活人化名就医、匿病投保的典型案例,不过申请理赔时被保险人仍健在,可是下面的案件三,被保险人申请理赔时已经死亡,且其生前也存在化名就医、匿病投保的事实。
案例三:被保险人,高双存,男,47岁,
接到理赔申请后,调查员分析,被保险人刚刚投保35天便出险,并且延迟报案导致证据灭失,保额高达30万元,业务员是其表弟,种种现象揭示被保险人高双存死因可能不是意外死亡,怀疑应该是身患重疾使然。调查员审查了理赔资料,其中有村委会开具的死亡证明:
调查员再次找来马某,向其展示了笔迹一致司法鉴定报告,同时阐明其行为已经构成保险欺诈,调查员对其动之以情、晓之以理深入细致的做思想工作,逐步转变他的错误认识。马某开始不以为然,但在调查员强大的心理攻势下,其心理防线逐渐崩溃,最终同意放弃索赔并承认
至此,案件三通过姓氏查询、笔迹鉴定的方法成功告破,案件三也是被保险人化名就医、匿病投保的典型案例,这从中还包含了医患联合撰写虚假病历及相关单位开具虚假证明欺诈保险公司的要素。
综合以上三宗案件的投保、调查情况,我们可以总结出被保险人采取“化名就医、匿病投保”保险欺诈案一些共同的特点。
案例特点:
1、被保险人方针对家庭中某一特定成员投保,其他人则未有任何保险;
2、被保险人主动投保(投保动机表述不清)且针对性选择保险条款;
3、被保险人文化程度低从未接触过保险或文化程度高经常接触保险;
4、被保险人不懂医学知识或很懂医学知识;
5、被保险人所缴保费与其收入不甚相符(保费高,收入低),所选保险金额巨大相对超出常理,且恰恰处于保险公司免于体检的最高限额(附近);
6、被保险人通常还在其他保险公司同时投保;
7、被保险人通常有病程较长病史;
8、被保险人一般在投保前不久的一段时间在其居住地点附近一家或几家医院(经常选择特色专科医院)通过化名进行多次多项检查,待疾病确诊后马上匿病投保;
9、投保业务员与被保险人很熟悉,可以是亲戚、朋友、同学、邻居;
10、业务员对保险公司的保险条款、承保规则、理赔流程了如指掌;
11、在保险生效刚过观察期,被保险人便报案出险或被保险人出险很长时间,才报案出险;
12、在《理赔申请书》上,隐匿事故真实的出险时间、地点、原因、经过、结果,杜撰案情且提供很少的出险信息。
根据以上此类案件的特点,调查员应该在承保、理赔环节全面、细致的开展调查及防范工作,具体如下:
调查方法及防范措施:
一、开展新契约承保调查:
1、面见被保险人及其家人,让其填写各种问卷回答问题(姓名、年龄、学历、职业、收入;既往病史或先天病史、目前精神、心理、身体状况、就医情况;既往投保情况、本次投保动机、欲投条款保费、保额、其他保险公司投保情况;特殊嗜好;家人健康状况,投保情况);
2、侧面调查邻居及同事(被保险人身体健康情况、是否能正常工作或经常请假,查询其工作考勤卡);
3、面见业务员(查明其与被保险人的关系,询问被保险人是否为主动投保,外观是否有病态及缺陷,投保单是否是被保险人亲笔签名)。
二、开展理赔调查:
1、根据被保险人提交的理赔资料,核实其出险情况及资料的真实性,必要时走访开具证明的相关单位、人员(公安部门、法院系统、司法鉴定部门、户籍部门);
2、重点前往被保险人经治医院调阅其门诊及住院病历、采取“以病找人、姓氏查询”的方法进行排查、查阅医院相关检查科室,获取各种检查结果(放射申请单、放射报告单、病理报告单、CT、MRI、B超申请单及报告单、手术记录、医嘱单、护理记录等)。
总之,化名是被保险人一种典型的反调查手段;化名就医是被保险人人身保险欺诈的典型手法之一。这是一种恶意投保行为,此类案件的调查具有一定难度。“化名就医、匿病投保”案件调查,我们只有在具体的案件中,分析此类保险欺诈案的特点,综合运用各种调查方法,在实践中逐步提高自己的调查技能,才能给进行保险欺诈的被保险人以最大的警示作用,同时也才能对保险欺诈案形成有效的遏制作用,最终才能为保险公司避免更大的经济损失。
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