全球为之头疼的医疗体制改革是美国总统奥巴马上台后工作的重中之重。无论这场改革能否顺利进行，都将成为中国及其他国家医改的一个参照。医改计划得到美国参议院财政委员会通过后，美国众议院似乎也打算对其开“绿灯”。昨日，美国众议院议长佩洛西表示，美国国会预算办公室给出的最新估算数字显示，民主党起草的医改方案将在10年内减少美国的预算赤字，且成本不到9000亿美元。此言一出，给奥巴马力挺的医改计划增加了获通过的胜算。不过，如所有关系民生的重大改革一样，改革的过程也是民众对政府执政能力的监督过程。因而此次医改将考验奥巴马政府等能否切实改善民生、解决预算赤字、走出经济困境。

发达国家中的“孤例”

4500万美国人没有医保

美国是惟一没有建立全民医保体系的发达国家。

近10年来，美医疗保险费用的增速是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升。据统计，2000年至2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2005年2月哈佛大学发表的一项研究表明，美当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用。美人口普查局最新数据显示，目前全美有超过4500万人没有医疗保险，80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%。

导致这个全世界最发达的国家至今仍未实现全民医保的便是美国目前高投入低效率的医保体系。

根据医保资金的来源，美医保体系目前大致可以分为三个组成部分，政府与企业雇主成为最主要的支付力量。

美政府医疗保险计划主要包括联邦医疗保险计划、联邦医疗援助计划、联邦儿童医疗保险计划以及向现役军人、退伍军人及家属等提供免费医疗，享受人群受年龄、行业约束，因此主要面对低收入群体。政府支出占美国医疗保险费用总额的45%，如包括税收补贴，政府支付的总医疗保险费用将接近60%。

雇主提供的医疗保险覆盖了美国3/4的工薪阶层，共1.6亿美国人口。根据美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为雇员及其家属购买医疗保险，雇员本身也要负担比较少的一部分费用。

既没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。然而个人投保不享有税收优惠，保费也因个人年龄和健康状况不同而有很大差别。那些健康状况差、可能有较大医疗支出的申请人往往被保险公司拒之门外。目前美国仅有大约1000万人是通过个人购买拥有医疗保险。

庞大开支成为沉重负担

8年来参保人群减少200万

庞大的开支正成为纳税人的沉重负担。不仅如此，由于经济萧条导致税收减少及医疗费用上涨过快，美政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。而企业需要应对经济危机带来的冲击，又要支付高额的保险费用，资金压力同样不言而喻。通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险成本，甚至比用钢成本还高。

越来越多的雇主不愿再为员工提供医疗保险。与8年前相比，现在从雇主处得到医疗保险的人已减少了将近200万，且还在继续下降。再加上一些小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往既买不起商业医保，也享受不到政府提供的公共医保，4500万无医保人群慢慢形成。

通过参议院财政委员会审批的这一名为《2009年美国健康前景法》的医疗保障体系改革，对此提出6点主张。其中包括要求每一名美国居民购买医疗保险;为年收入在4.4万美元以下的四口之家设立公共医疗保险机构，由政府补贴保险联营公司提供低成本医保计划;扩大针对低收入居民的“医疗救助”计划的覆盖范围;削减专为老年人服务的医保计划成本;对由企业、雇员分担的医疗保险中的最昂贵计划征税;对医疗救助、医保计划和相关税收抵扣规则进行修改。持续10年的改革预计投入8290亿美元。

美国医改漫漫路

可追溯到上世纪30年代

尽管距离美国医改最终法案出台的日子仍然遥远，但看看它所走过的历程便知道在奥巴马之前这条路上已留下了许多人的脚印。

美国的医改史可以追溯到上世纪30年代。前总统罗斯福在1935年颁布的《社会保障法》首次提及政府将为老人等提供医疗保险费用，从而开启了这一具有划时代意义的医改之门。此后，美国历任民主党总统便开始了在医改路上的艰难之旅。

1946年，前总统哈里・杜鲁门在其当政期间提出建立“全民医保”体系，他曾在1948年说美国社会保障架构最大的不足就是缺乏全民保健体系。但由于国会不行动以及美国医药联合会的反对，全民医保计划在杜鲁门时代并没有取得进展。

1965年，前总统林登・约翰逊继续致力于建立全民医保的改革，最终仍没能如愿以偿。尼克松当政期间，全民医保再被提起。

此后，医疗改革一度停滞。直到1993年，比尔・克林顿就职总统后，第一夫人希拉里推出了颇具野心的医疗改革计划，其方向与奥巴马的新政有着相似之处，即向当时没有任何医保的美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“有管理的竞争”，以控制医疗成本。但这一方案招致了诸如制药厂、医疗协会、保险公司和企业主等利益集团的强烈反对，他们将克林顿政府的方案批得一无是处，最后不了了之。

投入巨资难免遭指责

医改草案耗费8290亿美元

美国医疗保险体系弊端重重，医疗改革已到了非改不可的地步，然而前方之路并非一帆风顺，幸运之星也并不会特别眷顾奥巴马。

奥巴马为他的医改大计设定了三个目标:给已有医疗保险的人提供安全感;给无保险的人提供医疗保险;减低美国家庭、企业和政府医疗成本上涨的速度。这个能使人人享有医疗保险的计划听起来足够诱人，但却遭到了越来越多的不信任，甚至抗议。

财政赤字的激增是共和党对奥巴马政府医改方案提出的最大质疑。如果医改计划获批，钱从哪儿来?目前政府债台高筑的局面实际上已经无力支撑美国医疗体系改革。大量救市计划的支出使美国政府今年财政赤字水平达到了前所未有的1.42万亿美元，占美国GDP总额超10%。

刚刚获批的医改草案耗费8290亿美元，虽低于奥巴马此前预期的9000亿美元，但仍遭到了共和党的反对。共和党还把整个预算案称做“就业杀手”，指责奥巴马政府在经济最艰难之时试图制造各集团之间的矛盾。

医改道路上的艰难险阻

2011年起终止对富人减税

奥巴马医疗改革的目标之一是扩大医疗保险的覆盖面，而另一个主要目标则是减低医疗保险的成本。

奥巴马主张增加政府在医疗保险中的作用，把公共保险引入医疗保险市场，与商业保险形成竞争，从而降低民众的医疗支出。美国医疗费用居高不下，商业保险公司是“罪魁祸首”之一，为了多收保险费用，他们往往在医疗保险中增加各种不必要的增值服务项目。那些不菲的开销往往使许多想买医疗保险的人望而却步。

这一提议一经抛出便引来不少反对者。他们认为这样一来民间保险机构的业务将受到挤压，美国推崇的“自由市场”经济模式势必受到冲击。

“自由的市场经济”在美国一直都是敏感的话题。来自弗吉尼亚州的共和党众议员埃利克・坎特指责，“民主党人兜售一种政府运作的医保选择，但这种选择会制造不平等的竞争环境，从而破坏市场秩序，减少医疗保险项目的可选范围”。

此外，奥巴马利用开源节流获得医改资金的思路也遭到非议。奥巴马计划通过征税在未来10年内为联邦政府增加约2万亿美元的收入。其中，计划向年收入25万美元以上的个人或夫妇征税，从2011年开始实施。并将从2011年开始终止前总统布什针对富裕群体的减税计划。

另一方面，削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司提供的医疗费用。由于触及既得利益，保险业正式宣告与政府“决裂”。在医改草案表决的当天，美国医疗保险业利用普华永道的一份研究报告表明若推行拟议中的改革，医疗保险费用上涨的速度将远远快于不进行改革时的速度。

由于富人、医院、保险公司和制药公司等掌握大量资金的游说集团的存在，使人们对于美国医改的信心又下降不少。根据盖洛普民意测验机构的最新调查显示，奥巴马近来的支持率因医疗改革继续下挫，仅为56%。即便如此，奥巴马对医改的热情从未减温。

奥巴马对医改情有独钟

2008年大选期间的承诺

2008年美国大选期间，是否应该和其他工业化国家一样实行全民医保成为候选人激烈辩论的话题。作为总统竞选人的奥巴马当时提出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，构建真正的全民医保。也正是因为奥巴马的这一承诺，使他最终坐上了总统席位。

在今年1月宣誓就职之后，奥巴马继续秉承民主党在医疗改革方面的坚持作风，并为此展开各种努力以获支持，为此还不惜代价伤及“无辜”。自中国进口的轮胎便间接成为美国医改的牺牲品。

今年4月20日，美国钢铁工人联合会代表国内13家轮胎工厂1.5万名工人，向美国国际贸易委员会提出对我国输美乘用轮胎实行配额限制的特别保障措施，认为中国轮胎对美出口激增，影响国内就业，并对当地产业造成损害。尽管我国商务部、国内行业协会和企业数次飞往美国，向有关部门出示证据，积极抗辩，但9月奥巴马最终做出连续三年对中国输美的乘用车轮胎和轻型卡车轮胎分别加征35%、30%、25%的惩罚性关税。原本清白的中国轮胎企业为何遭此下场?分析人士认为，轮胎特保案的申请方美国钢铁工人联合会是奥巴马得以上台的重要力量，因此为了推行当时出师不利的医改，笼络国内政治力量的支持，他不得不做出缓兵之计。

奥巴马不遗余力的医改决心也让自己立下誓言:“将不惜一切代价全力推动医改。”他说:“如果需要做出一些艰难抉择，才能办成白宫数十年来没能完成的事，那么即便要我只在这里居住和工作4年，我也心甘情愿。”看起来，为了实现全民医保，他宁愿放弃连任。

奥巴马对于医改的热衷，许多人认为这不仅是因为他来自民主党，个人成长经历也在其中发挥作用。从哥伦比亚大学学习国际关系专业毕业后，1985年奥巴马拿着1.3万美元的年薪在芝加哥的一个穷人社区做起了社区工作者，自己的政治生涯也由此开启。三年社区工作者的经历让他决心要从事公共事业，为下层民众争取权益。

但决心不能改变现实情况，新医保体系的花费基本上取决了医疗保险将普及到什么程度。数据显示，如果达到人人享有医疗保险的既定目标，那么在接下来的10年里，1.5万亿至1.75万亿美元的资金可能会消耗在改革上，超过预计的8290亿美元。而如果民主党最终为保全改革顺利进行，不得不做出进一步妥协的话，那么削减部分资金无疑将会使医疗改革的效果大打折扣，奥巴马所倡导的“人人享医保”也将沦为口号。

看上去都很美

全民医保靠市场还是靠政府

中国人民大学农村与农业发展学院副院长郑风田表示，美国的做法意在通过政府干预，设立公共医疗保险机构便是要发挥政府职能，解决低收入家庭的看病问题，提高人们的参保率，扩大医保的覆盖面。

与美国的医保制度不同，我国一直实行政府主导的医保制度，1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，绝大部分少年儿童、老人以及其他无法就业的人员被排除在外。

2003年，新型农村合作医疗制度开始在我国部分县市进行试点，政府开始第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模投入。而随着两项制度的不断完善，截至2007年上半年，我国城镇职工基本医疗保险参保人数接近1.7亿，基本覆盖各类城镇用人单位职工和退休人员、城镇灵活就业人员、农民工等。新农合也已覆盖了7亿农民。同年，针对不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生和其他非从业城镇居民的城镇居民基本医疗保险开始试点。

“看起来很美”的我国基本医保制度覆盖面此时已经囊括了大多数人群，但参保人数的上涨无法回避报销水平较低、医保关系无法异地接续等现实，许多参保人在患大病时依旧住不起医院、吃不起药。

今年4月份我国《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，对我国未来基本医疗保障体制做出规划，表示要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

与此同时，按照我国医改近三年的改革实施重点，从今年起的三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗将覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上;关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保;在校大学生全部纳入城镇居民医保范围……越来越多的零散群体被纳入这一基本医保网络。

从改革所需投入来看，美国医改计划为期10年，耗费8290亿美元。我国在近三年的医改中政府部门将投入8500亿元，其中用于城镇居民、新农合等医保方面补助的金额将超过3900亿元。由此达到的目标包括对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元;城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高;将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

“要让参保人亲身体会国家对医改的重视，同时享受医改成果。”对于美国医改与我国医改面临的共同问题，郑风田认为如果政府投入，但老百姓感受不到任何变化，那么必然有问题。

面临阻碍各不相同

同样复杂的利益纠葛

不同于美国医改目前所面临的来自各大利益集团、财政方面等外部阻碍，目前我国基本医保制度所面临的最主要问题则来自制度本身。据人力资源和社会保障部公布的数据显示，目前我国13.2亿人中，参加基本医疗保险的已达11.3亿人;其中城镇职工医保参保人数已突破2亿人，城镇居民医保参保人数1.17亿人，新农合参保人数8.15亿人。目前没有参加医保的人群主要有三类:经济转轨过程中部分困难退休人员无力参保;在自愿参保原则下，部分年轻健康人群不愿参保;收入较低的灵活就业人员反映按职工医保缴费水平完全由个人缴费负担太重。

首都经济贸易大学社会保障研究中心副主任朱俊生对此认为，由于新医改方案的实行，中央财政也已决定今年对中央及中央下放关闭破产企业退休人员参保费给予适当补助，因此扩大基本医疗保障覆盖面的主要难度就集中在如何让灵活就业者，即非正规就业者顺利进入缴费门槛较高的城镇职工基本医保。

他认为，除了寄希望于各级财政的支持，一些城市将这部分人员纳入缴费水平相对较低的城镇居民基本医保范畴。与此同时，基本医疗保险关系的转移接续办法未出台导致缴费年限在各地无法互认，也是导致基本医保还不完善的因素。

大事记

2009年2月26日 奥巴马向国会提交了首份预算案，其中进行医疗保健改革是重要内容之一。

2009年3月5日 奥巴马在白宫与100多名国会议员、医生、医院管理人员和医疗改革倡导者商讨医保改革计划细节。

2009年6月23日 奥巴马说他对医疗保健体系改革前景“非常乐观”，并强调美国必须控制医疗费用暴涨。

2009年7月4日 奥巴马在“独立日”演讲中再次重申必须着手改革医保制度，号召民众振奋起来，重树“美国精神”。

2009年7月22日晚 奥巴马在白宫进行了第四次黄金时刻演讲，强调新医保改革对美国政府的经济刺激计划非常重要，并誓言将推动医改计划在年内获得通过。

2009年8月12日 奥巴马急欲推行的医疗改革面临着越来越大的阻力。为争取民意，他特地飞往美国东北部的新罕布什尔州，与近2000名民众面对面讨论实行医改的利弊。

2009年9月9日 奥巴马在国会两院联席会议上发表讲话，阐述其医疗保健政策改革计划，呼吁推动这项改革措施，以拯救已经陷入危机多年的美国医保体系。他信心十足地说，“我不是进行这一事业的第一个总统，但我决心成为最后一个”。 而他在演讲中却遭到一位来自北卡罗来纳州的共和党议员的打扰，被斥“撒谎”。

2009年10月13日 美国参议院财政委员会通过医疗体系改革法案，使奥巴马政府的医改计划又向前迈进一步。委员会主席鲍卡斯称，这一法案将为医改这个长期困扰美国社会的“世纪难题”提供一种平衡和代表共识的解决方案。

未来一周 参议院将为医改方案进行投票表决，但众议院何时投票目前尚不可知。