病历都含有哪些内容及存在的问题
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。
1、一般项目
姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。
填写要求:
(1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。
(2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。
(3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。
(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。
(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2、主诉
(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。
(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。
1.1 一般项目 字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。
1.2 病史部分 一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。
1.3 体检记录 12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。
1.4 书写格式 转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。
1.5 病程记录 住院医师不能做到三级护理每3~5天记载,入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录,未能做到每周主治医师查房一次,三级查房(检诊)不落实。
1.6 手术记录 术后3天未连续记录,择期手术前讨论、未按时完成,手术记录、术后记录不及时。
1.7 时限 24h内未完成入院记录,首次病程记录2h内未完成,入院2h未下达医嘱,危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。
1.8 签字内容 各种告知书打印、告签不及时,会诊记录单上被邀人无签字,放弃治疗时家属不签字,急转诊或病情较急者忽视了签字,与患者无法定关系者签字等。
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