病历丢失医院是否负责及如何推进病历
陈大妈因左胳膊骨折到医院就诊,第一次手术后钢针脱出,第二次手术后胳膊能直不能弯,再进行“补救”,手术中胳膊又被切断了两根神经,从此,她的胳膊疼痛不止,且不能正常弯曲。
陈大妈认为,医院在为其治疗过程中存在过错,于是起诉至法院,要求医院赔偿医疗费、护理费、精神抚慰金、伤残补助费等共计15万元。
立案后,陈大妈申请做因果关系及伤残鉴定。医院也提出申请,要求做医疗事故鉴定,但院方却拿不出病历,原因是,陈大妈在一次复诊时挂完号取出了病历,此后没有归还,其中包括几张关键的X光片,而这些X光片,医院并无存档。对于那几张关键的X光片,陈大妈表示已经丢失。
由于X光片的丢失,陈大妈要求的“因果关系及伤残鉴定”及院方要求的医疗事故鉴定均无法做出。根据案情需要,法院委托相关机构对陈大妈的伤情进行了伤残鉴定,鉴定结论为陈大妈的伤残程度为7级。
东城法院经审理,判决医院赔偿陈大妈医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金共计6.6万元。
法官析案
赵世浩法官:本案中,陈大妈的伤情是否与医院治疗有关,需要有关部门进行鉴定,但陈大妈在医院住院期间所拍的X光片现已丢失,致使双方申请的医疗事故鉴定及因果关系鉴定均无法做出。
根据卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》,病历中应包括影像资料、患者住院期间的医学影像资料应由医院统一保管。X光片应属于影像资料,故陈大妈在医院住院期间的X光片下落不明,医院就此应承担主要责任。
陈大妈承认她确曾拿走这些X光片,但其取走的片子与病历一并丢失,因此,对于无法进行医疗事故鉴定及因果关系鉴定的后果,也应承担相应的责任。
电子病历是医疗信息化建设的重中之重,在过去几年的建设中,虽然取得了一定的成效,但在进一步推进过程中,还存在许多有待突破的问题。
电子病历是医疗信息化建设的重中之重,在过去几年的建设中,虽然取得了一定的成效,但在进一步推进过程中,还存在许多有待突破的问题。
当前,国外对电子病历还未形成统一的定义,EMR、EPR、HER等不同术语代表了特定的涵义。在国内,人们对于电子病历的认识逐渐统一到HER上来,但对“电子病历”一词,在理解上仍有较大的差异。
这种差异很大程度上来源于人们对纸张病历电子化的“演绎”,主要表现在对电子病历内容和功能两方面的认识不同。相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历,认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历;也有些人把纸张病历实物扫描称作电子病历等。
对电子病历概念理解的片面性,导致了医疗机构在病人信息集成、智能化服务功能以及一些基础性问题上重视不够,影响了电子病历沿着正确的路径发展。
制度规范滞后
事实上,电子病历的应用必然会改变原有的医疗业务流程和工作模式,也必然会与原有的管理制度不一致,这就需要新的医疗规范制度相配套。如:电子病历的记录规范、管理规范、信息安全性规范、电子病历的法律认可等。同时,为了保证医疗安全,对电子病历系统本身也需要通过功能规范进行约束。
当前的情况是,技术手段改变了,而原有的规范制度没有改变,这种管理规范的滞后在相当程度上制约了电子病历的发展。以卫生部发布的《病历书写基本规范》为例,病历应当以蓝黑墨水钢笔书写。仅这一条,一些地方在处理医疗纠纷过程中就对计算机打印病历的合法性提出了质疑,这也导致许多地方对应用医生工作站心存疑虑。一些地方为了与上述规定配合,已经应用医生工作站进行医嘱录入的医院不得不规定在计算机录入之外,医生仍然要再手工开立医嘱。
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